ДСТЛ кезінде туатын асқынулар, олардың профилактикасы және емдеуі туралы қазақша

Біздің мағлұматтарға карағанда, ДСТЛ кезінде науқастардың 90 процентінде қысқа мерзімдік гематурия, 25 процентінде — бүйрек шаншуы, 10 процентінде қалтыратпайтын, бір реттік гипертермия, 2,6 процентінде — ДСТЛ жағындағы пиелонефриттің асқынуы, 0,6 процентінде — «тас жол» немесе несепағарда ірі фрагменттердің түйісуі байқалған (мұндай фрагменттер ДСТЛ-ды қайталау немесе литоэкстракциямен қоса, трансуретральды эндоскопиялық литотрипсияны қолдану арқылы жойылған), 0,2 процентінде — ДСТЛ-дан кейін келемі шағын, субкапсулалы гематомалар (өздігінен жойылып кететін) табылған, 0,1 процентіне — несепағардың түйісуі салдарынан болатын іріңді пиелонефритке операция жасалған.

Сонымен, шұғыл шара қолдануды талап ететін несепағардың түйісуі аса қауіпті асқынулардың бірі болып табылады. ДСТЛ-дың бітеп қалатын асқынуларын жою үшін көбіне тері арқылы пункциялық нефростония колданылады, мұнда «пункциялык дренаж» деп аталатын обструктивтік уропатияда кейін тамшылы персузия үшін несеп шығаратын жүйеге физиологиялық ерітіндіні қолдануға болады, бұл ДСТЛ кезінде тасты уату үшін ең жақсы физикалық жағдайларды қамтамасыз етеді. Осындай себептерге байланысты, сондай-ақ несепағардың тасы ұзақ уақыт бір орнында тұрғанда немесе оны келесі ДСТЛ жасау үшін астаушаға карай козғалтуда бүйрекке трансуретральды катетерлеу және стентирлеу қолданылады.

Қалыпты қызмет істеп тұрған бүйректің ДСТЛ жүргізуді қажет ететін маржан тәрізді шағын тастары ішкі стент орнату үшін жеке көрсеткіш болып табылады. Несепағардың түйісуін жою үшін ішкі стентті пайдалану үнемі тиімді бола бермейді. Несепағардың іші толық босамайынша, бүйректе қалған тас фрагментін уатуды жалғастыра беруге болмайтыны түсінікті. Кейбір науқастарды амбулаториялық емдеу тіпті қауіпті болады. Сондықтан литолитикалық препараттар мен физиопроцедураларды несепағар аймағына жиі қолдану ДСТЛ емдеуінің жалғасы болып табылады, өйткені бұлайша емдеу пиелонефрит пен бүйрек кызметінің жеткіліксіздігіне профилактикалық септігін тигізеді. Бітелу аймағында несепағардың дірілдеуіне ұштасатын операциясыз емдеу науқастардын 81 процентінде 20 күн ішінде «тас жолдың» жойылуына септігін тигізеді. Әдеби деректерде капронат прогестероны мен оксирогестеронын тиімді пайдалану жөнінде хабарлануда, мұнда капронат оксирогестероны барынша тұракты және 7-14 күн бойы ұзақ әсер етеді. Бұл препараттардың әсері эксперимент арқылы және клиникада зерттелген. Прогрестерон жоғарғы несеп жолдарының тонусына қанға енгізілген күннің ертеңінде-ақ тез әсер ететіні анықталды. Жатырдағы ұрыкты жолдасынсыз алып тастағанда, сондай-ақ контрацептивті гормондық препараттарды қолданатын әйелдерде несепағар керілуінің осындай көріністері байқалады. Біз де «тас жолы» бар, ДСТЛ қолданылған, нефролитиазбен ауырған науқастарға физиотерапия мен фитотерапия жағдайында прогестеронды белгілегенде жақсы клиникалық нәтиже болатынын байқадық.

Барлық жағдайларда да пиелонефриттің профилактикасы үшін мик-рофлораның антибиотиктерге сезімталдығын ескере отырып, антибак-териялық терапия қолданылды.

Операциялық емдеу. ДСТЛ енгізілгенге дейін операциялық емдеу несеп жолдарының тастарын шығарудың жетекші әдісі болып келді.

Нефроуретеролитиазды операциялык емдеуге қажетті белгілер мынандай:

1. Науқасты еңбекке жарамсыз ететін бүйрек шаншуы мен ауырсыну сезімдерінің жиі қайталап ұстауы.
2. Ұзақ немесе профузды макрогематурия.
3. Пиелонефрит пен гидронефроздық трансформацияға әкеп соқтыратын зәр шығуының бұзылуы (шұғыл іріңді пиелонефриттің дамуы, созымалы пиелонефриттің үдеуі).

Бүйрекке жасалатын операциялар мүшені сақтайтын (пиелолитотомия, кадиколитотомия, нефролитотомия, бүйректі кесу) және мүшені алып тастайтын (нефрэктомия) операцияларға бөлінеді.

Нефролитомия — маржан тәрізді үлкен тастарда немесе бүйрек тоста-ғаншаларына орналасқан тастарда бо­лады (12.4-сурет, а,б.). Бүйректі толы-ғымен жұмылдырып, мұқият гемостаз жүргізгеннен кейін бүйрек артерия-сын бөледі. Бүйрек артериясын интермиттеуші қысу арқылы конкрементті ең оңай шығаратын және ең аз васкуляризация жасайтын тұстағы бүйрек паренхимасына тік тілік жасайды. Тасты жеке бөліктерге бөліп шығарады, өйткені бүтін тасты шығару паренхима мен бүйректің қан тамырларын закымдауы мүмкін. Опереацияны пиелофростомиямен аяқтайды.

Алдыңғы пиелолитотомияның көрсетулері аз болады. ХII қабырғаның ұшынан төмен қарай қиғаштай алға қарай тіліп, құрсақ қуысын ашады. Құрсақ пен май клетчатка ортаға қарай жылжиды. Астаушаның алдыңғы бетіне орналасқан қан тамырларын абайлап ажыратып, жан-жаққа ашады, бойлық тілік арқылы конкрементті астаушадан шығарады (12.4-сурет).

Артқы пиелолитомияны барынша көп жүргізеді, өйткені астаушаның алдыңғы бетінен қосымша бүйрек тамырлары өтеді. Федоров әдісі бойынша люмботомды тілік жүргізу арқылы құрсақ пердесін ашады астаушаның артқы бетін май клетчаткадан босатады. Бойлық және көлденең тілік арқылы астаушаның артқы бетін бойлай конкрементті шығарады.

Бүйрек ішіндегі астаушадан немесе тостағаншадан конкрементті шығару үшін коликотомия қолданылады. Бүйректі шығару да артқы пиелолитотомиядағыдай жүргізіледі, астаушаның бетін бүйрек паренхи-масынан тостағаншаның мойнына дейін бүйректің артқы жиегін жоғары қайырып, тостағанша ашылған соң конкрементті шығарады.

Бүйректі кесу сирек, тостағаншаларда тастың бар екені анықталғанда («тас ұя») ғана жүртізіледі, көбіне төменгі сегментті кеседі. Бүйрек пен бүйрек артезиясын бөледі. Бүйректің фиброздық капсуласын бүйрек полюсінің дөңес жиегі бойымен ашады, бүйрек артериясына қан тамырларынан қысқыш салады да, бүйрек перенхимасын жазық қималарымен сыналап бөледі.

Кесілген қабырғаны фиброз капсуласына тарта отырып тігеді. Жараны құрғатады. Маржан тәрізді тастарды шығару жолы суретте көрсетілген.

Нефрэктомия. Бүйректің жұмысын жандандырады (бүйрекке бұрын жасалған операцияларда, склероздайтын паранефритте техникалық қиындықтар кездеседі). Бүйрек сирақшасын бөледі, құрсақ қуысында несепағарды жіппен байлап, бөледі де, йод ерітіндісімен өңдейді. Бүйрек сирақшасына Федоров қыскышын салып, бүйректі бөліп алады. Бүйрек сирақшасын кетгут жібімен тартып байлайды, екінші кетгут жібін тартқанда қысқышты біртіндеп ашады, жіпті тартады, қысқышты жабады. Келесі жіпті тартқан соң қысқышты шығарып, жараны кұрғатады.

Несепағар тасы бар науқастарды емдеу

Несепағар тасы бар науқастарды емдеу операциясыз, эндоурологиялық және хирургиялық әдістерді көздейді.

Операциясыз емдеу әдісіне су процедураларын колдануды, белсенді

режимді, аналгетиктерді, спазмолитиктер мен диуретиктерді жатқызады.

Эндоурологиялық емдеу әдісіне несепағарға катетер енгізуді, уретеролитоэкстракцияны, несепағар тастарына ДСТЛ жүргізуді жатқызады.

Несепағарға катетер енгізу емдеу — диагностикалық мақсатта жүргізіледі. Екі несепағар да бітелетін ерекше жағдайларда емдік мақсатта бір мезгілде екі жақты катетер енгізу әдісі қолданылуы мүмкін. Диагностикалық мақсатта бір сәтте екі жақты катетер енгізу қате деп есептеледі. Несепағарға катетер енгізудің ерекшеліктері жоғарыда сипатталған.

Уретеролитоэкстракция үшін экстракторлар — Цейс тұзағы Дормиа себеттері пайдаланылады. Жоғарғы және төменгі несеп шығару жолдарының қабыну белгілері жоқ несепағарда жатқанына 8 апта толмаған шағын тастарды алып тастау керек. Тасты абайдап әрі баяу шығарады, өйтпейінше несепағардың кабырғасы жарақаттануы немесе жыртылуы мүмкін, экстракторлар үзіліп, несепағарда қалуы мүмкін.

Егер тас несепағардың интрамуралды бөлімінде немесе уретероцелде болса, оның сағасын қияды (электроинцизия), Николаев әдісі бойынша блокада істейді (несепағар катетерінің ішіне енгізілген ине арқылы сағаның маңына 0,5 проценттік 10,0 новокаин ерітіндісін жібереді). Егер конкремент несепағардың сағасынан шығып тұратын болса, оны эндоскопиялық қышқыштармен шығарып алады.

Уретеролитотомия — өздігінен ыдырап кету тенденциясы болмаған ретте несепағарда 8 аптадан астам жатқан «қозғалмайтын тас» жағдайында жүргізіледі; гидроуретеронефроз дамыған бүйректің кызметі бұзылған жағдайда шұғыл қабыну процесі құбылыстарында жасалады (ауыр науқастарда операция 2 кезеңде жүргізіледі-несепті пиелонефростома арқылы ағызу, тіпті 1,5-2 айдан кейін-уретеролитотомия жүргізіледі). Уретеролитотомия алдында тастың орнын анықтау үшін бақылайтын жалпы көрінісін алу керек. Тастың орналасу деңгейіне қарай тіледі (Федоров әдісі бойынша — несепағардың жоғарғы бөлімінен, ортаңғы бөлімінен — қиғаш және Пиро­гов әдісі бойынша — мықын аймағынан тіледі). Құрсақ қуысын аша­ды, несепағарды жалаңаштайды, конкременттен жоғары және төмен резеңкемен қысып, олардың арасын бойлай несепағардың қабырғасын ашып, тасты шығарады, бұдан соң жоғары-төмен өткізгіштігін несепағар катетерімен тексереді. Несепағардың тілігін тігеді, жараны кұрғатады.

Санаторийлік-курорттық емдеу. Курортық емдеу — минералдық сулардың емдеу тиімділігі олардың зәр жүргізу қасиетше, несептің рН-ы мен электролиттерінің өзгеруіне, заттар көлемінің қалыпты түрге келуіне негізделген.

Санаторийлік-курортық емдеудің абсолюттік көрсетулері:

1. Бүйрек пен несепағардағы тастарды операциялық жолмен алғаннан кейінгі күйі — қайталау профилактикасы үшін, ремиссия фазасындағы пиелонефрит;
2. Жоғарғы несеп жолдарының сақталған уродинамикасы жағдайындағы бүйрек пен несепағардың шағын тастары — конкременттерді шығару үшін;
3. Несеп диатездері: уратурия, оксалурия, фосфатурия — заттар алмасуының қалыпты түрге келуі үшін;
4. Жалғыз бүйрек — нефролитиаздың профилактикасы үшін. Қарама-карсы көрсетулері:
5. Бұзылған несеп пассажы кезіндегі бүйрек тастары — ЛМС-тің, несепағардың тарылуы, нефроптоз;
6. ХПН құбылыстары кезіндегі жоғарғы несеп жолдарының таста-3. Пиелонефрит асқынған кезеңдегі жоғарғы несеп жолдарынын тастары.

Салыстырмалы көрсетулері:

1. Бүйректің қызметі сақталған жағдайдағы маржан тәрізді екі жақ­ты тастар;
2. Несеп кышқыл диатез кезінде сілтілі минералды сулары бар мынадай курорттар ұсынылады: Сарыағаш (Қазакстан), Ессентуки, Железноводск (Ресей), Боржоми (Грузия).

Оксалурия кезінде әлсіз минералды сулары бар Ессентуки (Россия), Трускавец (Украина), Саирме (Грузия) курорттары ұсынылады.

Фосфатурия кезінде минералдық сулары несепті қышқылдандыратын Кисловодск (Ресей), Трускавец (Украина), Арзни (Армения) ку­рорттары ұсынылады.

Бүйрек, несепағар тас ауруларының асқынулары

Шұғыл іріңді пиелонефрит, созылмалы пиелонефриттің асқынуы, гидронефроздың дамуы, ЖБЖ, СБЖ, сондай-ақ ортаңғы немесе төменгі бөлімдерінде қозғалмайтын тасы бар несепағардағы өзгерістер периуретерит, некроз, несепағардың тарылуы — бүйректің тас ауруларының ең жиі асқынатын түрлері болып табылады.

Шұғыл пиелонефрит бүйректің тас ауруымен ауыратын науқастардың шамамен жартысында кездеседі: егер жоғарғы несеп жолдарының тарылуы жойылмаса, серозды шұғыл пиелонефрит іріңді пиелонефритке айналып, онда апостематозды пиелонефрит, бүйрек карбункулы мен абсцесі пайда болады.

Апостематозды пиелонефритті операциялық жолмен емдейді — де-капсуляция жасайды (нефро-немесе пиелостомия қояды), карбункул кезінде — карбункулды крест тәрізді кесу (пиело-немесе нефростомия), декапсуляция жасау, абсцесті ашу және құрғату керек (нефро-немесе пиелостомия қояды). Егер науқастың күйі ауыр болса, онда бүйректің жағдайын байқап, оның жұмысын тексеру қажет.