Ойық жаралардың тесілуі | туралы қазақша

Ойық жаралардың тесілу асқынуы (перфорация, ulcus perforans) олар орналасқан ағзалардың (асқазан, он екі елі ішек) барлық қабаттары (шырышты, шырышты асты, бұлшық ет, сероза) жарамен зақымдалып, ағза қабырғаларын толық тесіп өтуімен сипатталады. Бүндай жағдайда асқазан мен он екі елі ішектегі заттар (сұйықтық, ас қалдықтары, ауа т.с.с.) іш қуысына шығады және одан соң туатын клиникалық, патофизиологиялық өзгерістер осы құбылыстармен тікелей байланысты болады.

Перфорация жедел хирургиялық аурулар структурасында 2-15%-да кездеседі (Борисов Е.А., 2000), ал ойық жараның қайта тесілуі 0,6-5,5%-да орын алады (Яицкий НА., Седов В.М., Морозов В.П., 2002). Кейінгі кездердегі ақпараттарға жүгінсек, бұл асқынудың пайда болу жиілігі 2,6 есеге көбейіп (Рыбачков В.В., Дряженков И.Г., 2005), операциядан соңғы өлім көрсеткіштерінің өсуі байқалады. М.Әлиевтің (2005) деректерінде соңғы көрсеткіш 2001 жылмен салыстырғанда 2,9%-дан 2005-ші жылы 3,75 %-ға жеткен.

Перфорация асқынуы, ойық жараның этиологиялық негізгі себептерімен бірге, жергілікті фактор, яғни ағза тіндерінің резистенттілік қасиетінің төмендеуі арқасында деструктивті ошақтың пайда болуынан туады. Осындай структурасы бұзылған патологиялық ошақ бар жерге әртүрлі себептермен (ауыр жұмыс немесе асқазанның тамақпен тым толыуынан, әлде әртүрлі сыртқы жарақаттар немесе алкогольмен улану т.б.) күш түсу әсерінен перфорация пайда болады.

Ойық жараның тесілу асқынуының үш түрін ажыратуға болады: ашық, жабыңқы (жабылған) және атипті перфорация. Ашық перфорацияда асқазан мен он екі елі ішектегі заттар (тағам, сүйықтық, сөлдер т.с.с.) іш қуысына еш кедергісіз шығады, ал оның жабыңқы түрінде перфорациялық тесік тамақ қалдықтарымен немесе көрші жатқан ағзалармен иә болмаса басқа тіндермен жабылады да, ағзада жатқан заттар іш қуысына шығуы доғарылады (шектеледі). Атипті перфорация деп, негізінде, асқазан мен он екі елі ішектің артқы қабырғаларында орналасқан ойық жаралардың тесілуін айтады. Перфорацияның бұл түрінде ағза ішіндегі заттар ішастардан тыс жатқан ай-мақтарға, кіші шажырқай қуысына, ағзалардың байлама аппараттарына қарай шығады. Осы себептен асқынудың өзіне тән типтік клиникалық көрінісі өзгереді. Әрине бұндай жағдайда асқынуды анықтау да күрделене түседі. Перфорацияның аталған түрлерінің арасында, күнделікті тәжірибеде, ашық түрі жиі кездеседі. Сол себептен асқынудың осы түрінің клиникалық көрінісіне, оны анықтау жолдарына тереңірек көңіл бөліп, толығырақ талқылауға кірісейік. Айта кету керек, ойық жараның тесілу асқынуы оның пайда болған мезгілінен неғұрлым ерте анықталса, емдеу нәтижесі де жақсы аяқталады.

Клиникалық көрінісі. Ойық жаралардың тесілу асқынуының клиникалық көрінісі, әдетте, үш фазаға (сатыға) бөліп қарастырылады.

1- ші фазасы (сатысы) немесе шок фазасы (асқыну пайда болған мезгілден шамамен 3-6 сағат аралығы), 2-ші фазасы (сатысы), немесе жалған ремиссия кезеңі («жалған жақсы сезіну», 6-12 сағат аралығы) және 3-ші фазасы жайылған перитонит фазасы (сатысы). Бүл саты асқынудың алғашқы пайда болу мерзімінен 12 сағаттан жоғары уақытты қамтиды.

1 ші фазаның негізгі белгілері: кенеттен эпигастрий аймағында пайда болатын, аса күшті («ішке пышақ сүққандай») ауру сезімі (Дьелефуа симптомы). Бүл сезімнің күштілігінен кейбір ауру адамдарда шокке тән жағдайдың тууы мүмкін. Сондықтан ертеректе бұл кезең шок фазасы деп аталып кеткен. Бұл фазада ауру адамдар әлсіреп, құлап қалуы ықтимал немесе жүріп келе жатқан адам кенеттен тоқтап, отыруға немесе жатуға тырысады. Оның бет әлпеті өзгеріп, маңдайынан суық тер шығады, жүрек қағысы, вагус нервісінің тітіркенуінің салдарынан, саябырлауы (брадикардия) мүмкін. Ауру сезімі, уақыт өте, эпигастрий аймағынан төмен қарай бағытталып, оң жақ мықын аймағына тарайды және біртіндеп іштің барлық аймақтарын қамти бастайды. Кейбір жағдайларда ауру сезімі мойын, бұғана асты, иық және жаурын ортасына қарай тарқауы мүмкін (Элекер симптомы).

Объективті зерттеу барысында, алғашқы сәтте (бірінші сатыда), ауру адамның керуетте (кушеткада) екі аяғын ішіне тартып, еш қозғалыссыз жатқанын байқаймыз. Оның себебі әрбір қимыл ауру сезімін күшейтіп, оны үдете түседі. Сондықтан ауру адам қимылдамай жатады. Іштің алдыңғы қабатына көз тастасақ, оның дем алу актісіне мүлдем қатыспауы немесе ол қимылдың шектелуін аңғаруға болады. Пальпация тәсілін қолданып зерттегенде іштің алдыңғы қабатын құрайтын бұлшық еттерінің қатайып, жиырылғаны анықталады («тақтайдай қатты іш») және Щеткин-Блюмберг белгісі нақ анықталады. Пер­куссия тәсілімен іш қуысында бос сұйықтық жиылғаны және бауыр үстінде, қалыпты жағдайда болатын тұйық дыбыс жоғалып, сол жерде тимпанит дыбысы пайда болғаны анықталады (Спижарный белгісі). Бұл фазада іш қуысын жалпы (контрасты затсыз) рентгенологиялық тәсілмен зертгегенде диафрагма күмбезі астында (70-80 % және көбінесе оң жақта) қол орақ пішінді ауа жиналғанын байқаймыз. Егер бұл белгі анықталмаса асқазан қуысына сүңгі арқылы жеңіл қысыммен ауа жіберіп, рентгенологиялық зерттеуді қайталауға болады (пневмогастрография). Егер перфорация болса, ауа ағзадан тыс шығып, қайталап орындалған рентген суретінде анық көрінеді.

Фиброгастродуоденоскопия тәсілі асқазанда немесе он екі елі ішекте түбі терең ойық жараны, ал кейбір жағдайларда олардың тесілгенін көрсетеді. Диагностикалық қиындықтар туа қалған жағдайда лапарацентез, лапараскопия әдістерін қолдану керек.

Лабораториялық, биохимиялық зерттеулер нәтижелерінде, асқынудың бұл сатысында, айтарлықтай өзгерістер байқалмайды.

2-ші фазада жоғарыда көрсетілген белгілердің көбі, әсіресе ауру сезімі, әжептауір бәсеңдейді немесе жоғалады. Міне сол себептен ауру адам өзін бір шама жеңіл сезінеді («жалған жақсы сезіну»). Бірақ бұндай жеңілдену сезімі іш қуысындағы патологиялық процеске сәйкес келмейді, өйткені аталмыш процесс жойылмайды және кері дамымайды. Керісінше, одан әрі өрши береді де келесі даму сатысына, яғни жәйылмалы перитонит фазасына өтеді. Ауру адамның өзін жеңіл сезінуін ғалымдар ішастар нерв жүйесінің адаптациялық (бейімделу) қасиетімен байланысты құбылыс деп санайды.

Сонымен, ойық жараның тесілу асқынуында «жалған жеңілдену сезім» белгісі болатынын тұрақты есте үстау керек. Егер ол белгіні дәрігер дұрыс бағаламаса, ауру адамның өміріне қауіп төнеді. Өйткені оны осы фазада алғаш көрген дәрігер диагнозден қателессе, операция жасау үшін қолайлы мезгілді өткізіп алуы мүмкін. Бүл фазаның клиникалық көрінісінде улану белгілері, яғни құсу, дене қызуының көтерілуі, тахикардия белгілері алға шығады.

Объективтік зерттеу барысында тілдің құрғақтануы, іштің кебуі себебінен оның аумағының ұлғаюы, метеоризм, пульстің жиілеуі (та­хикардия) т.с.с. белгілер байқалады. Перкуссия тәсілі тимпанит дыбысын анықтайды. Қанды зерттеу нәтижесінде лейкоциттердің саны көбейіп (лейкоцитоз), онда улануға тән өзгерістер болады.

3-ші фазада ауру адамның жалпы жағдайы төмендеп, нашарлайды. Бұл фазада пациенттің көздері ішке қарай тартылып, жақ сүйектері шығыңқырайды, еріні кеберсиді, жалпы бет-әлпеті өзгереді (Гиппок­рат беті). Тілі өңезделіп, қатты құрғайды. Жиі қайталанатын ықылық мазалайды, ентігу, шаршау пайда болады. Үлкен дәрет болмай, ішектегі газдар шықпайды, олигурия пайда болады. Ішінің көлемі, кебу себебінен, ұлғайады, басқанда ауру сезімі іштің барлық бөліктерінде анықталады. Перкуссия іш қуысында көп мөлшерде бос сұйықтық пен ішектерде газдардың жиналғанын аңғартады. Қан мен зәрде организмнің улануы мен полиоргандық жетіспеушілікті сипаттайтын әртүрлі патологиялық өзгерістер (лейкоцитоз, зәрде — альбуминурия, цилиндрлер, АЛТ, ACT деңгейлерінің жоғарылауы т.с.с.) анықталады.

Ажыратпа (дифференциалдық) диагнозы. Ойық жараның тесілу асқынуы туғанда оны іш қуысында пайда болатын басқа жедел хирургиялық аурулардан және кейбір терапевтік маңызы бар аурулардан ажырату қажеттілігі болады. Солардың арасында жедел аппендицит пен холецистит, жедел панкреатит, тағаммен улануды (токсикоинфекция), миокард инфарктін, өкпенің базальді бөлігінің қабынуын т.б. сырқаттарды атап өту керек.

Аталған аурулар мен перфорация араларында дифференциалдық диагнозды дұрыс методикалық жолмен, яғни осы аурулардың клиникалық көріністерінің ерекшеліктерін, ауру адамның жастарын, жыныстарын, шағымдарын, анамнездерін салыстыра отыра, сонымен қатар объективтік және қосымша зерттеу нәтижелерін мұқият талдау арқылы жүргізу қажет. Егер диагнозды анықтау барысында, атап айтқанда, жедел хирургиялық ауруларға күмәндәніп, белгілі бір диагностикалық қиындықтар туа қалса лапарацентез, лапараскопия тіпті, кейбір жағдайларда, диагностикалық лапаратомия қолданылады.

Емдеу жолдары. Ойық жаралардың тесілу асқынуы анықталысымен ауру адамға бірден операция жасалынуы керек, яғни бұл асқыну хирургиялық тәсілді қолдануға абсолютті көрсеткіш болып табылады. Егер тесілудің жабыңқы түрі анықталса, ауру адам стационар төсегіне жатқызылады да мүқият бақылауға алынады. Бақылау барысында сырқаттың өршу немесе перфорацияға тән анық белгілер пайда болса ауру адам дереу операцияға алынады.

Асқазан мен он екі елі ішектің тесілу асқынуында консервативтік емді алғаш Д.Тэйлор (1954, АҚШ) қолданған болатын. Біздің елде бұл тәсіл оң шешімін таппады. Оны біз тек, пациент, дәрігердің бірнеше қайта ескертуіне қарамай, операцияга келісімін бермеген жагдайларда ғана қолдануға мәжбүр боламыз. Егер ондай жағдай туатын болса, консервативтік ем мына шараларды қолдануды талап етеді: а) өте қатал, мұқиятты түрде төсек кестесін (режимін) сақтау; б) асқзанға, әуелде жуан сүңгі (зонд) енгізіп, асқазанды ішіндегі заттардан толық босатқан соң жіңішке зонд арқылы тұрақты аспирация жүргізу; в) парентеральді жолмен қажетті және құрамы толық бағалы тағамдармен немесе қоспалармен қөректендіру және су-электролит ақаулықтарын толықтыру; г) әсері жоғары дәрежелі, тиімді антибиотиктерді қолдану.

Ойық жараның тесілу асқынуын хирургиялық жолмен емдеу ба­рысында мына төменде көрсетілген операциялар қолданылады:

1.Тесілген ойық жараны тігу. Бүл операция, паллиативті операция болғанмен, күнделікті жұмыста ең жиі қолданылатын хирургиялық тәсіл болып табылады. Өйткені оның орындау техникасы жеңіл және күрделі хирургиялық аспаптарды қолдануды қажет етпейді. Бұл тәсіл, көбінесе, ауру адамдардың анамнездерінде асқазанның және он екі елі ішектің ойық жара ауруы бұдан бұрын мүлде анықталмаған жағдайда («мылқау ойық жара») немесе қысқа анамнезді, яғни ауру ұзақ мерзімге созылмаған жағдайда және жас пациенттерде қолданылады. Операция асқазанның ұзындық осьіне көлденең бағытталған 2-4 тігіс салумен аяқталады (21-шы сурет). Кейбір жағдайларда тесікті ішмай тармақтарымен бітеп тігеді (Поликарпов әдісі).

2. Асқазанды резекциялау, яғни ағзаның бір бөлігін, жарамен қоса, алып тастау радикалды операциялар қатарына жатады. Бұндай опера­ция, көбінесе, мына жағдайларда қолданылады: а) жасы 40-45-тен асқан пациенттерде; б) ауру анамнезі ұзақ мерзімге созылғанда және аурудың бұдан бұрын басқа да асқынулары анықталғанда; в) ойық жараның мүйізденген түрінде (каллезді жара) т.б. Бірақ бұл операцияны шұғыл ретте іске асыру үшін бірнеше шарттардың болуы қажет. Олар: а) тесілу пайда болу мерзімі 6-8 сағаттан аспауы, яғни опера­ция үстінде фибринозды-іріңді перитонит белгілерінің анықталмауы; б) жасының өте кәрі, сонымен қатар қауіпті немесе операциядан соң асқыну тудыратын қосымша сырқаттардың болмауы; в) опе­рация жасайтын хирургтің тәжірибесінің жеткілікті болуы және г) операцияны іске асыру үшін қолданылатын қажетті аспаптардың болуы және д) операция бары-сында және операциядан соңғы кезеңде лайықты анестезиологиялық-реаниматологиялық әсер көрсету мүмкіншілігі.

Асқазанды резекциялау, көбінесе, Бильрот-1 немесе Гофмейстер мен Финстерер өзгерткен (модификациялаған) Бильрот-П тәсілдерімен іске асырылады (22-ші сурет а,б).

Ваготомия және пилоропластика. XX ғасырдың 60-шы жылдары он екі ішектің ойық жарасын хирургиялық жолмен емдеудің жаңа түрлері, яғни бағаналы және селективті ваготомия операциялары еңгізіле бастады (Holle F. және Hart W., 1965). Бұл опепрациялардың негізінде асқазан мен он екі елі ішекті денервациялау арқылы олардың (асқазанның) қышқыл шығару қызметін шектеу болып табыла­ды (23-ші сурет).

Асқазанды резекциялау іспетті, бағаналы және селективті ваготомия радикалды операциялар қатарына жатады. Бұл операциялар бүгінгі таңда он екі елі ішектің ойық жараларында орындалтын негізгі опе­рациялар болып саналады. Бірақ оларды іске асыру бірнеше қажетті шарттардың болуын қажет етеді. Олар: а) тесілген ойық жараның он екі елі ішекте орналасуы; б) жәйылған перитонит және асқазанның кеңу белгілерінің болмауы; және в) ваготомия операциясын орындау жолын жақсы меңгерген, тәжірибесі мол хирургтің болуы. Сонымен қатар, ваготомия, пилоропластика операциялары ойық жаралардың тесілу асқынуы оның басқа асқынуларымен (пенетрация , қан кету, тыртықты тарылу т.б.) қосарласып анықталған жағдайларда аса тиімді болмайды.