Қуықтың зақымданулары | туралы қазақша

0
114

Қуыктың зақымданулары біршама сирек болатынына қарамастан, бұл жарақатты білу хирург пен уролог үшін өте маңызды, өйткені мұндай зақымданулардың көпшілігі ауыр болады, мұндай ңауқастың тағдыры дер кезінде диагностика жасалып, оңтайлы ем қолданылуына едәуір дәрежеде байланысты болады.

Қуықтың зақымдануларының өту барысы ауыр болатыны және қолайлы емес нәтижелердің біршама көп болатыны бірқатар жағдайларда госпитализацияның кеш болғанына, ал емдеу мекемелерінде операцияның кешігіп жасалуына байланысты болады, ал операцияның кешігіп жасалуы өз кезегінде әсіресе басқа органдардың жарақаттануымен ұштасқандай жағдайларда диганостиканың қиын соғатынына байланысты.

Қуық зақымдануларының классификациясы

  1. Ішперде қуысына қатысы жөнінен: ішперде ішіндегі, ішпердеден тысқарғы және аралас зақымданулар.
  2. Зақымданулардың шоғырлануы жөнінен: алдыңғы, бүйір, артқы қабырға, түбі, шоқтығы, қуық мойны, несеп-қуық үшбұрышы.

III.Зақымданудың түрі бойынша: а) жабық: соғылу, толық емес жыртылу, толық жыртылу, екі кезеңдік жыртылу; ә) ашық: соғылу, толық жене толық емес жаралану: жанама жаралану, тесіп өткен жаралану, тұйықталған жаралану.

Қуықтың жарақаттануында (жаралануында) неғұрлым назар аударылатын жағдай: зақымданудың ішперде қуысына қатынасы: ол ішперде ішінде әлдеішпердеден тысқары болатыны. Аурудың өту барысындағы және тәмамдалуларындағы айырмашылық осы жағдайға байланысты.

Қуықтың зақымданулары (жараланулары) оқшауланған немесе ұштасқан түрде болады.

Ұштасқан, ішпердеден тысқарғы зақымданулар кезінде көбіне қуықпен бір мезгілде жамбас сүйектері жараланады; мұның өзі кейбір авторлардың мұндай ұштасқан зақымдануды қуық зақымдануларының классификациясына рубрика ретінде қосуына себепші болды. Қуықтың жарақаттануы кезінде жамбас сүйектері зақымдалуының жиілігін мынадай кезек-ретпен көрсетуге болады: қасаға сүйектері, шонданай, мықын асты, отырғыш сүйектер, сан және жамбас-сан буыны.

Ішпердеден тысқарғы зақымданулар кезіндегі басқадай ұштасулардан тік ішектің, жыныс органдарының, уретраның, ішперде қуысы органдарының, жамбастың тамырлары мен нервілерінің зақымдануларын айту керек. Қуыктың ішперде ішіндегі ұштасқан зақымданулары кезінде бәрінен гөрі ащы және тоқ ішектердің тұзақтары, сондай-ақ ішперде қуысының паренхиматоздық органдары жиі жараланады. Аталғанұштасулардан басқа қуықтың жараланулары практикасында өзге де ұштасулар, жараның жүлгесі 3-4 орган арқылы өтетін немесе қуықпен қатар дененің одан шалғай орналасқан өңірлері жараланатын жағдайлар болады.

Жабық зақымданулар

Қуықтың жабық жарақаты біршама сирек кездеседі. Қуығы зақымдалған науқастар емдеу мекемелерінің барлық хирургиялық науқастарының 0,018-0,9 процентін құрайды.

Қуыктың жабық зақымдануларының жамбас сүйектерінің сынуымен бірге болатыны біршама жиі кездеседі. Соңғы жылдары жамбас сүйектері сыну жағдайларының 4-8 процент қуықтың жыртылуымен ұштасады.

Қуықтың ішіндегі қысымды көтеріп, гидродинамикалық эффектіге апарып соғатын механизм сынған жамбас құрсауы фрагменттерінің бірінің үстіне бірі шығып кетіп тым толы қуықты қысып жіберуі де болуы мүмкін.

Қуықтың зақымдануының енді бір механизмі қасаға сүйектері сынықтарының және қасаға байламының ыдырауы кезінде қасаға-қуық байланысының созылуы болып табылады; бұл орайда қуықтың жыртылуына және оның механизміне себептесуші фактор қуықішіндегі қысымның көтерілуі болады; мұның салдарынан қуықтың қабырғалары жамбас құрсауына тым тақалады да, оңай жарақатталады.

Қуық үшін босану кезіндегі операциялар да нақты қауіп болып табылады: қысқаштардың салынуы, нәрестенің вакуум-экстракциясы, Браун ілгешектерін қолданылуы және т.б.

Куыктың зақымдану қаупі кесарь тілігі кезінде және әсіресе тілік жатырдың алдыңғы сегментінде болатын экстраперитонеалдық жол кезінде де болады. Асқынулардың негізгі себебі екіқабат кездегі нессп-жыныс органдары топографиясының өзгерістерін және бұл органдардың анатомиялық қарым-қатынастарын жете бағаламау болып табылады.

Солай дегенмен де акушерлік практикада қуықтың зақымдануларының негізгі себебі патологиялық босанулардың дұрыс жүргізілмеуі болады.

Қуықты гинекологиялық операциялар кезінде жарақаттау біршама жиі кездеседі. Ең алдымен ракқа қатысты жатырды қосалқысымен радикалдық экстирпациялау мен интралигаментарлық ісіктерді алып тастау операцияларын айту керек. Жатырды алып тастау мақсатында қолданылатын релапаротомия кезінде қатер күшейе түседі. Несеп органдарының бүтіндігіне қатер төндірмеу үшін хирургтер кейде операцияны орындаудың радикалдылығынан бас тартады.

Гистерэктомия кезінде қуыктың жарақаттану механизмін былайша түсіндіруге болады. Қуық босатылған кезде оның төменгі артқы қабырғасы қынаптың алдыңғы кабырғасына жапсарлас, ал жоғарғы артқы қабырғасы жатырдың денесіне жапсарлас болып тұрады. Қуық толған кезде жатырдың алдыңғы беті қуыққа жақын жанасады да, олардың арасында қуық-жатыр ойысын түзетін ішперде жапырақшасы ғана қалады. Қуықтың бүйір беттері жатырдың кең байламдарымен жанасады; бұл жерден несепағарлармен қиылысатын жатыр артериялары өтеді, ал қуықтың мойны қынаптың алдыңғы қабырғасының ортаңғы бөлігіне сәйкес келеді.

Келтірілген    анатомиялық   деректер    қуыктың    кездейсоқ зақымдануларының неліктен жиі болатынын түсіндіреді, ал бұл жиілік рак ісігіне шалдыққан жатырды алып тастау кезінде әлі де жоғары қалпында қалып отыр. Бұған органдар арасындағы тыртық тұтаспалар себепші болады. Сондай-ақ несеп және жыныс органдарының қалыпты топографоанатомиялық арақатынасының өзгеруінің және патологиялық өзгеріске ұшыраған жыныс органдарының қуықка түсіретін қысымыныңда мәні бар. Алайда жатыр мойнының рагы жөніндегі радикалдық операция уақытындағы қуықтың жаралануына себепші болатын барлықфакторлар мұнымен әсте шектелмейді. Қуық әдетте оны қынаптың алдыңғы қабырғасы мен жатыр мойнынан ажыратқан кезде жаралана бастайды. Кездейсоқ жарақат бір аспап қуықтың жұқарған қабырғасынан өтіп ішіне түсіп кетуінен болады. Егер ісік қуыққа тікелей жақын болып, хирург оны қалай да алып тастамақшы болған кезде қуықтың бүтіндігі бұзылатындай қауіп әр кезде болады. Мұндай жағдайда бір ғана мүмкіндік — қуықты резекциялауды жүргізу ғана қалады. Онкогинекологиялық практикада бұл операцияны әбден заңды деп мойындау керек болады.

Қуықүшін оның қабырғаларымен бітісе жымдасқан сағақтардың ісіктері қауіп болып табылады. Қуыққа тікелей жымдасып тұрған көлемі әжептәуір ісікті қалдыруға болмайды да, осы себепті оның қабырғасын резекциялауға тура келеді.

Жатыр мен оның сағақтарының қатерсіз жаңа түзілімдері жөніндегі операциялық араласулар кезінде қуықтың жарақаттануы сирек болады. Куықтың жатыр фибромиомасы кезінде, тұрмыстағы не өндірістік жарақаттың салдарынан жыртылып кеткен жағдайлары белгілі, осының өзінде оның жұқарған қабырғасының жыртылып кетуі үшін тіпті болмашы күш түсудің өзі жеткілікті. Қуық үшін әсіресе ретрофезикалды орналасқан фибромиомалар жөнінде жатырды алып тастау үлкен қауіп төндіреді. Қуық-жатыр кеңістігінің қысқаруына байланысты қуық қасағалық симфизге қарай тартылады да, мұның өзі қуықтың ісік торабынан қысым түсетін жерінде зақымдану қаупін ұлғайтады. Жатырдың кең байламдарында орналасқан фиброматоздық тораптар қуыққа тікелей жанасып тұратындықтан бұлардың қаупі де кемтүспейді.

Мына бір жағдайды айта кетейік: қуық үшін қауіпті болатындар қиын операциялар ғана емес және операцияның негізгі кезеңдері ғана емес. Мысалы, жатырды экстирпациялау кезінде оны қынап күмбездерінен қию сәтінде, егер қуық қынаптың алдыңғы қабырғасынан не жатыр мойнынан жете ажыратылмаған болса, қуықтың жарақаттануы мүмкін.

Қатерсіз жаңа түзілімдердің арасында қуық пен жатыр мойны арасында орналасқан паравагиналдық кисталарды атай кету керек. Әдетте олар қуықпен етене бітіскен, сондықтан оларды алып тастау үшін біраз тәуекелге баруға тура келеді. Бұдан да үлкен қауіп қынапта биік орналасқан гартнер саңылауының кисталары болады; бұлар паравагиналдық және жатыр маңындағы клетчаткаға тереңдейді, сондықтан оларды алып тастау кезінде қуыққа жарақат түсуі мүмкін. Көрші органдардағы қабыну процестерінің қуыққа тарап жайылуы үлкен қауіп туғызады. Мұндай жағдайларда олардың куыққа тығызфиксацияланатыны соншалық, оларды қуықтың қабырғасын зақымдап алмай ажырату іс жүзінде мүмкін емес.

Қуықтың жараланулары қынап қабырғаларының салбырап, жатырдың түсуі жөніндегі пластика кезінде де болады, өйткені операциялықөpic несеп органдарымен шектеседі. Жарақаттанудың бұл түрі әсіресе жасамыс әйелдерде несептің функциялық ұсталмауын операция жасап коррекциялау кезінде қуық-қынап пердесінің күрт жұқарып кетуі салдарынан кездеседі. Қуықтың мойнын фиксациялау кезінде және оның астына ауто-немесе гетерогендік пластинка өткізген жағдайларда қауіп пайда болады. Бір мезгілде патологиялық процеске несеп шығару өзегінің проксималдықбөлімі де тартылуы мүмкін.

Қуықтың жарақаттануының өте жиі кездесетін бір себебі оның тым толып кетуі болып табылады. Оны бір жағына ығыстыру әрекеті зақымдап тынумен аяқталады. Мұндай жарақаттың болу мүмкіндігін ескеріп, операция алдында қуықты босаттыру керек. Науқастың әдеттегі кіші дәрет сындыруында несеп түгел эвакуацияланғанына сенімділік болмаған жағдайда қосымша катетерлеу жүргізіледі. Қуық солыңқы қалыпты болған кезде лапоротомия кезінде оның зақымдалу каупі азырақ болып, одан ішпердені ажырату оңайлайды. Бұған қоса, мұндай жағдайда операциялықөpic көзге жақсы көрінеді және қуықты қынаптың алдыңғы қабырғасынан қиындықсыз ажыратып сөгіп алуға келеді. Бірақ мұның өзі де әлі қуық зақымсыз сақталды дегенге кепіл емес. Өйткені қуықтүгел босаған болса да, оның маңындағы кеңістікте ілгектермен ерсілі-қарсылы қозғап немесе санториний кеңістігінен қан кеткен уақытта бекітпелер салып жатқан кезде қуықты жарақаттап кететін мүмкіндіктер көп болады.

Ал операцияның жекелеген кезеңдеріне келетін болсақ, онда қуық көбіне ішперде қуысын жарып ашу кезінде, тікелей қасаға симфизі түбіндегі жараны тігу және дуглас кеңістігін дренаждау кезінде жараланады.

Қуықтың алдыңғы қабырғасын әдетте ішперде қуысын ашу кезінде, дәлірек айтқанда ішперденің өтпелі қатпарын қиған уақытта, әсіресе қуықнесепке толы болған жағдайларда жарақаттап алады. Мұның алдындағы операциялардан кейінгі тұтаспалар немесе ісіктер қуықты ысыруға бөгет жасайды да, осындай жағдайларда скальпельмен қалай болса солай қозғап қалып қуықты зақымдап алуға болады. Әсіресе сыртқы қиғаш бұлшық еттердің апоневрозының жұқаруы немесе қуықтың айналасында тыртықтанған тіндердің болуы ерекше қауіпті болып табылады. Егер операцияның алдында несеп толық эвакуацияланған болса, ішперде қабырғасын қабат-қабатымен тіліп ашса, ал ішпердені оның қуыққа өтетін жерінен жоғары тұстан тіліп ашса, онда жарақатты мүлдем болғызбауға болады.

Қуыктың бүйір қабырғалары біршама сирегірек зақымдалады. Әдетте, бұл бет жарақаттанғанда онымен бір мезгілде несепағарлар да зақымдалады және бұл әдетте жатырдың жалпақ байламдарын қию кезінде кездеседі.

Жарақаттаудың мүмкін болатын тағы бір түрі қуықты қоршап тұрған клетчатканы мұқият сөгудің нәтижесінде басталады, мұның өзі қуықтың    функциясының    бұзылуына     немесе     трофикалықфистулалардың қалыптасуына әкеліп соғады. Бұл фистулалар көбінесе ішкі мықын асты артерияларының, жоғарғы және төменгі қуық артерияларының және ортаңғы тік ішек артериясынан қуыққа келетін тармақтың байлап қойылуына байланысты қан айналысының бұзылуы салдарынан дамиды. Сәулемен зақымдалу немесе дөрекі резеңке түтіктермен ұзақ уақыт дренаждау да осындай жыланкөздерге апарыпсоғуы мүмкін.

Қуық-жатыр байламы өңірінде қуықтың түбінің зақымданулары неғұрлым қауіпті және оның үстіне неғұрлым жиі болады.

Қуық түбінің жарақаттануына қуықпен қынаптың алдыңғы қабырғасы арасындағы топографиялық қатынастар себепші болады, ал бұл екі араны біріктіруші тін ғана бөліп тұрады. Алайда қуықтың бұл бөлімінің жиі зақымдалатындығы ғана емес, сонымен қатар оған байланысты неғұрлым ауыр зардаптар ерекше профилактикалық шараларды талап етеді.

Қуықтың қабырғасы толық жыртылған кезде несеп қуықты қоршап тұрған клетчаткаға немесе ішперде қуысына ағып келеді. Жамбас клетчаткасының несепті сіңіріп сорып алуы айқын білінген интоксикация   туғызып,   мұның  өзі   жергілікті   және   жалпы қорғаныштық механизмдердің әлсіреуіне әкеліп соғады. Көптеген зерттеулердің көрсеткеніндей, грануляциялық вал көбіне түзілмейді, несеп инфильтрациясы бірталай өңірге тарап жайылады. Егер инфекция келіп қосылса, шандыр перделер іриді, несептің сілтілік ашуы, тұз түсуі  басталады,  олар  инфильтрацияланған  және некротизацияланған тіндерді инкрустациялай бастайды, жамбас және ішперде сырты клетчаткасының флегмондары өрбиді. Бірден-ақ немесе уақыт өте келе септикалық сипат алуы мүмкін процеске (уросепсис) жамбас тамырлары азды-көпті шапшаң тартылып қамтылады, перифлебиттер, флебиттер, тромбофлебиттер құралады. Тромбтардыңұлғайып, бөлінуі өкпе артериясының (төменгі қуыс вена  жүйесі   арқылы)   эмболияларына  апарып  соғады,  өкпе инфарктілері, пневмониялар инфаркты мен абсцестер пайда болады. Процестің қақпа венасы жүйесіне жайылуы пилефлебит (несеп-жыныс веналық өрімінің аностомозы болатын геморроидальдық веналар арқылы) бауырдың көптеген абсцестерінің құрылуына апарып соғады да, бауырдың дезинтоксикациялық функциясын төмендетеді. Ендігі жерде алмасу, ыдырау өнімдері мен токсиндерді бөліп шығаруға шамасы жетпейтін бүйректердің функциясы датөмендейді.

Қуық жарасы өңіріндегі некротикалық және қабыну процестері бүкіл қуыққа жайылады, іріңдік-некротикалық цистит, ал одан әрі цистопиелонефрит, іріңдейтін нефрит, бүйректердің абсцестері немесе карбункулдары дамиды, мұның бәрі бүйрек жетімсіздігін бұрынғыдан да гөрі ушықтыра түседі.

Егер қуықтың жыртылуы жамбас сүйектерінің сынуымен қабаттасқан болса, онда жамбас сүйектерінде де некротикалық процестер, ал одан әрі остеомиелит пайда болады. Осымен бір мезгілде тік ішек жарақаттанған болса, оның ішіндегінің де айналадағы клетчаткаға келіп түсуі процестің одан әрі ауырлауына апарып соғады.Мұндай науқастар егepдер кезінде қажетті хирургиялық көмек жасалмаған болса уросепсистен қаза болуы өте жиі кездеседі.

Қуықтың ішперде ішіндегі жарақаттануы кезінде несеп ішперде қуысына құйылады да, тез арада ішперденің тітіркену құбылыстары, ішперденің келіп құйылған несепті сорып алуымен байланысты ауыр интоксикация пайда болады, көп ұзамай перитонит дамиды. Қуық зақымдалуының басқадай шоғырланған жарақатпен ұштасуы (соңғының өту барысы қолайсыз болған кезде) жамбас өңірінде де процестің нашарлауына әкеліп соғады.

Қуықтың жабық зақымдануларының клиникалық көрінісі сан түрлі. Куықтың бүтіндігі бұзылғанының негізгі симптомдары қасаға үсті өңірінің ауыруы, несептің жүрмей қалуы, гематурия, кіші дәреттің нәтижесіз белгілерінің жиі болуы, ондай кездерде бірнеше тамшы қан немесе қанды несеп шығуы. Соңғы белгі, егер оның кезінде қуықта несептің жоқтығы катетерлеумен анықталып тұрған жағдайда «қанды анутрия»симптомы деп аталады.

Қуықтың зақымдануының басқадай белгілеріне мыналар жатады: ішперде ішіндегі жарақаттар кезінде -ұзақ уақыт кіші дәрет сындырмаған науқастық қасаға үстіндегі тимпанит; іштің бүйір каналдарында байқалатын бос сұйықтық; ректальдық тексеру кезінде қуықтың алдыңғы қабырғасының салпылдап тұруы.

Бастапқы симптомдар кезеңі (бұл симптомдарға іштің төменгі тұсының ауыратынын, кіші дәрет белгісі болғанда өз бетімен несеп шығарудың болмауын, гематурияны, іштің төменгі бөлігін пальпациялау кезінде бұлшық ет кернеуі мен ауыру сезімінің болуын, ішектің реактивтік парезі есебінен іштің біршама кебуін жатқызады) жарақаттанудан кейінгі орта есеппен 8-10 сағат уақытқа созылады. Бұл кезеңнің аяқталғаны мен келесі 2-ші кезеннің басталғанының клиникалық белгілері деп ішперденің тітіркенуі белгілерінің айқын білінуін, ішперде қуысында бос сұйықтықтың болуын есептеу керек. Барысы солбыр өтетін перитониттің симптомдары байқалып барып, кейін қысқа мерзімге түрақтанатын 2-ші кезеңнің ұзақтығы неғұрлым әр вариантта, бірақ ол жарақаттанған уақыттан соң орта есеппен 24-72 сағат өткеннен кейін 3-ші кезеңге ауысады. 3-ші кезеңнің басталуының белгілері деп науқастың халының күрт нашарлауын, «барысы солбыр» перитониттің симптомдарының күшеюін және анық білінген перитониттің клиникалық көрінісінің пайда болуын есептеу керек. Қуықтың ішперде ішіндегі оқшауланған жыртылулары кезінде емдеу болмаған жағдайда летальдық ақыры жарақаттанудан бергі 6-10-шы тәуліктерде болады.

Қуықтың женіл зақымданулары — соғылу, толық емес жыртылу кезінде, әдетте өту барысы қолайлы болады. Тегінде, бұл зақымданулардың бірсыпырасы клиникалық симптомдары күңгірт болғандықтан білініп-танылмаған қалпында өздігінен жазылып кететін болуы керек. Алайда мынадай бір фактіні елемеуге болмайды: потенциалдық тұрғыда бұл жеңіл зақымданулардың қай-қайсысы болса да тиісті жағдайлар болған күнде (қуық ішіндегі кысымның күрт көтерілуі) қуықтың толық жыртылуына айнала алатынын, осының өзінде жарақаттанудан кейінгі бірінші кезеңде ғана емес, одан кейін де, зақымдалған жерде берік тыртық түзілгеннен кейін де толық жыртылуға айналып кетуі мүмкін, бұл тыртық кез келген уақытта «кедергі еңаз тұс» болып шығуы ықтимал екенін естен шығаруға болмайды.

Қуықтың ішперде ішіндегі толық жыртылуларына келсек, онда бұл жердегі жағдай қашан да елеулі болады. Әдебиетте ішперде ішіндегі кіші-гірім жыртылулардың оларды көрші органдардың тез жауып қалуы ессбінен өздігінен жазылып кеткен бірен-саран жағдайлар мәлім. Сирек кездесетін жағдайларда тіпті елеулі жыртылулардың өзі ішперде қуысына несептің аз мөлшерде келуі нәтижесінде, оның жолында шектеуші, жабысқыш процесс есебінен бөгет түзілуі нәтижесінде біраз уақыт бойы білінбей өтуі мүмкін. Мұндай жағдайлар ілуде біреу кездеседі, сондықтан практикалық маңызы ілікке алынбайды.

Қуықтың ішпердеішіндегі жыртылулары басым көпшілігінде -қауіпті зақымданулар, олардыңөту барысында дами түсетін перитонит жетекші рөл атқарады.

Ішперде қуысыныңбасқа органдарының қабаттасқан зақымдануларының болуы қуықтың ішперде ішіндегі жыртылуының өту барысын ауырлататыны күмәнсыз.

Қуық зақымдануларының клиникалық белгілері бойынша ерте бастан диагностикалануы әсіресе қабаттасқан жарақат болған кезде оңайғатүспейді.

Куықтың ішперде ішіндегі және ішпердеден тысқары зақымдануларының салыстырмалы диагностикасы кезінде кейде үлкен қиыншылықтар кездеседі; мұны белгілі бір жарақаттану кезінде байқалған, аталған белгілерді салыстырудан көруге болады.

Қуыктың әсіресе басқа органдардың зақымдалуымен ұштасқан жабық зақымдалуы кезінде байқалған клиникалық нышандар көп жағдайда оның ішперде ішіндегі зақымдалуын ішпердеден тысқарғы зақымдалудан ажыратуға мүмкіндік бермейді. Дифференциалдық диагностикадағы мұндай қиыншылықтардың салдары қуықтың ішпердеден тысқары жарақаттары жөнінде операция жасалған науқастардың жартысынан астамына диагностикалық лапаротомия жүргізу қажеттігі болды. Ал қуықтың зақымдалуы себепті лапаротомия жүргізілген науқастардың жалпы санынан тек үштен бірінде ғана операция кезінде ішперде ішіндегі жарақаттабылды.

Диагнозды қуаттау үшін Зельдович сынамасын пайдалану керек, ол мынадай үлгіде атқарылады: қуық катетерленгеннен кейін стерильді ертіндімен толтырылады. Ертінді қуықтан мүлдем ақпаса немесе қан араласып тамшылап қана ақса сынама оң нәтижелі деп саналады.

Әдетте зақымдалған қуыққа катетер енгізілгенде қан түстес боялған аз ғана мөлшерде несеп бөлініп шығады. Егер ішперде ішіндегі жарақат кезінде қуықтың қабырғасының ақауы зор немесе катетердіңұшы ішперде қуысына өткен болса, катетерлеу кезінде орасан көп мөлшерде (бірнеше литрге дейін) сұйықтық шығуы мүмкін, онда көп мелшерде (10% және одан да коп) белок болады.

Катетерлеу кезінде мұның алдында тиылған қан кетудің қайта басталуы мүмкін екенін, сондай-ақ уретрадан микробтықфлораенгізілуі мүмкін екенін ескеріп, диагностикалық катетерлеуді қуықтың жарақаттанғаны анықталған жағдайда дереу хирургиялық араласу жүргізуге болатындай емдеу мекемесінде қолданған жөн болады. Катетерлеу кезінде резеңке катетерді пайдаланып, оны өте абайлап, күштемей енгізу керек (қуықпен бір мезгілде уретра да зақымдалуы мүмкін) және одан соң міндетті түрде парентералдық антибиотиктер енгізу қажет.

Цистоскопия енгеннен бері оны қуықтың зақымдалуларын диагностикалау үшін қолдануда. Алайда бұл әдістің бағалылығы өте шектеулі болып шықты: халі ауыр науқасты (шок, жамбас сүйектері сынған) урологиялық креслоға жайғастыру мүмкін емес, жыртылған қуықты сұйықпен толтыруға болмайтындығы, қуықты қарап көруді шектейтін ұлғаймалы гематурия. Бұған қоса қуық зақымдалған кезде цистоскопияның ауыр асқынуы жағдайлары — бүйректің шұғыл жетімсіздігі, коллапс және тіпті леталдық жағдай болғаны сипатталып жазылады. Сондықтан хирургтер мен урологтардың көпшілігі қуық зақымдалған жағдайда цистоскопияны қолданғанды дұрыс деп есептемейді.

Қуықтың жарақаттануы жағдайында ерекше бағалы диагнос­тикалықәдіс — ретроградтық цистография. Парентеральдық түрде енгізуге арналған контрастық препараттар шыққан кезде бұл әдісті қолдану мүмкін болды. Соңғы жылдары антибиотиктердің және басқа антимикробтыққұралдардың көмегімен инфекцияның дамуының алдын ал мүмкіндігімен байланысты бұл әдіс   кеңінен қолданылуда.

Қуықтың жыртылғанын айғақтайтын негізгі рентгенологиялық симптомы контраст заттың қуықшекарасынан асып ішперде қуысына немесе жамбас клетчаткасына құйылуы болып табылады. Цистограммада кейде қуық қабырғасының зақымдалған жерін байқау мүмкін болады. Қуыққабырғасы ақауының шоғырлануы мен олшеміне байланысты қуықтан тысқарғы контрасттық көлеңке мына үлгіде орналасады. Ішперде қуысынан тысқары зақым болған кезде, егер тесік қуық мойны өңірінде болса, контрасттықзат рентгенограмма алда және екі бүйірле ендері әр түрдлі жолақтар түрінде анықталады. Жара қуықтың алдыңғы не артқы қабырғасында шоғырланған болса контрасттықсұйықтықмассив түрінде мықын асты сүйегінің қанаттары деңгейінде көрінеді; оның көлеңкесінің жоғарғы контуры дөңес болады. Егер бүйір қабырғаларының бірі зақымдалған болса, контраст­тықіркілме тиісті жақта көрінеді.

Ішперде ішіндегі зақымдануға контрасттықкөлеңкенің ішперде қуысы флангілерінің біреуіне сәйкес сырты дөңес және іші фестон тәріздес контурлы жолақ түрінде таралуы тән, немесе қуық-тік ішек шұңқыршасын толтырған кезде контраст заттың қуық контуры үстінде, жоғарғы шекарасы ірі фестон тәрізді тұтас масса түрінде орналасуы тән. Бұған қоса ішек өрістері арасында формалары дұрыс емес контраст таңбалар болып білінуі мүмкін.

Жүргізілетін зерттеулер науқастың есін жидыру процесінде және қан кетудің есесін толтыру кезінде жүзеге асырылуға тиіс. Егер барлықклиникалықжәне рентгенологиялықзерттеулер кезінде қуық зақымдалаған деген күдікті расқа шығаратындай деректер алынбаса, ал науқастың жағдайы көтеретіндей болса, диагностиканың қортынды кезеңі ретінде қуық жарақатын болғызбау үшін цистоскопия жүргізіледі.

Барлық күмәнді клиникалық және рентгенологиялық симптомдар, әсіресе ішперде ішіндегі зақымдалу бар болуы мүмкін екенін көрсететін симптомдар дереу операция жасауға мәжбүр етеді (алдын ала лапароцентезімен лапаротомия немесе ішпердеден тыс жарып ашып, қуықты ревизиялау). Қуық жыртылған деген күдік сақталған жағдайда аңысын андау тактикасын ұстануға болмайды.

Толық зақымданулар әр уақытта хирургиялық әдіспен емделуге тиіс. Іш перде ішіндегі зақымдану кезінде лапаротомия жүргізіледі. Ішперде қуысын дұрысы электронасоспен мұқият құрғатады. Қуықтың жарасы әдетте екі қатар тігіспен тігіледі. Ішперденің білініп тұрған қабынуы болмаса және операция ерте мерзімінде жасалған болса, ішперде қабырғасының тілігі біржола тігіліп тасталады. Егер қуыққабырғасының ақауын табу қиынға соқса, операция кезінде қуыққа 1% метилен синего ертіндісін не 0,4% индигокармин ертіндісін енгізгеннен белгілі бір көмек болуы мүмкін.

Сероздыққабықтың ақауы бұлшық ет және кілегей қабықтардың жарасынан кіші болуы мүмкін екенін, яғни ішперде қуысы жағынан бұл орайда қуыққабырғасы зақымының бір бөлігі ғана көрінетінін есте ұстау керек. Бұл жағдай ішперде іші жырығы арқылы немесе эпицистостома салу үшін қуықты кейін ашу кезінде қуықты мұқият ревизиялауды талап етеді. Егер қуық қабырғасының ақауы сенімді етіп жамауға келмесе белгілі әдістемелердің біреуі бойынша қуықты экстраперитонизациялау жүргізіледі.

Әдебиетте қуықтың ішперде ішіндегі жарасын тіккеннен кейін несепті бұрудыңәдісі туралы әр түрлі пікірлер бар. Бір авторлар қуыкқа 2-4 немесе 7-14 кунге тұрақты катетер енгізіп қойғанды дұрыс көреді. Енді бір хирургтер мен урологтар қажет болған кезде мезгіл-мезгіл катетерлеуді қолданып, науқастың өз бетімен кіші дәрет сындыруына мүмкіндік береді. Ақырында, үшіншісі — ішперде қуысын тіккеннен кейін ішпердеден тысқары қасаға үстіндегі қуықтың жыланкөз салады, мұның алдында қуыққа қосымша ревизия жасап алады.

Көптеген жылдар бойында қуықтың ішпердеден тысқарғы зақымданулары кезіндегі белгілі бір тактика талдап-белгіленді. Егер жаралар алдыңғы және бүйір қабырғаларында, жетуі оңай жерде болып, оларға жету үшін қуықты қосымша ажырату мен операцияны ұзартуды талап етпейтіндей болса ол жаралар тігіледі. Куықтың түбі, несеп-қуық үшбұрышы өңірінде, мойын өңірінде зақымданулар болғанда қуыққабырғасының ақауына тігіс салынбауы мүмкін. Жара тесігіне сырттан дренаждар келтіріледі, олардың ұштары оның шоғырлануына немесе несепинфильтрациясының орналасуына байланысты не касаға үстіндегі жара арқылы, не шат аралығына (Куприянов бойынша тік ішек ұшы алдындағы тілікпен), жабушы тесік арқылы Буяльский-Мак-Уортер бойынша не отырғыш-тікішек шұңқыршасы арқылы шығарылады. Несептің қуықтан бұрып әкетілуі қасаға үстіндегі жыланкөз арқылы шығарылған дренаждық түтік арқылы жүзеге асырылады.

Куыктың қай жеріндегі болсын үлкен және қан ағатын жыртылулары ғана гемостатикалық мақсатпен тігіледі, мұның өзі бұлшық ет қабығы жағынан да, трансвезикальдық түрде де жасалуы мүмкін..

Қуық зақымдалған жағдайда оны ішпердеден тысқарғы жалаңаштап алу операциясының ерекшелігіне назар аудару керек. Егер әдетте қуықтың биік жыртылысы үшін ол алдымен сұйықтықпен не ауамен толтырылатын болса, қабырғалары керіледі, қуыққасағадан шығып тұрады, ішперденің өтпе қатпары жоғары көтеріледі, ал қуық кабырғасының ақауы болған жағдайда толтырылмаған қалпында операциялауға тура келеді.

Мұндай жағдайларда қуықтың алдыңғы қабырғасын оған уретра арқылы енгізілген Гюйон бужының немесе металл катетердің тұмсығымен көтеріп қоюға тура келеді. Қуық алдындағы фасцияны көлденең бағытта тіліп жарғаннан кейін май клетчаткасы ішперденің өтпе қатпарымен бірге дәке тупфермен жоғары ысырылып қойылады, қуықтың қабырғасы екі жіппен тігіледі (не арнаулы бекітпелермен қармалады), бұлардың арасында куыққабырғасы тілінеді не қабаттары ажыратылады.

Қуықты дренаждауды несепті актив түрде сорып алып жүргізген дұрыс. Мұндай мәжбүрлік аспирация сифондық дренаждың көмегімен, не несепті жиып алатын герметизацияланған ыдыста теріс қысым жасайтын неғұрлым пәрменді приборлардың бірімен жүзеге асырылады. Әдетте су ағызатын насосты, Петерс-Гартер бойынша үш құтылы жүйені, доктор Ю.Н.Юсуповтың аппаратын қолданады. С.Д.Голигорский (1956), В.И.Русаков (1962) несепті сорып алуды қуықты антисептикалық сұйықтықпен үнемі жуып тұрумен ұштастыруды ұсынады; бұл сұйықтык қуыққа касаға үстіндегі қуықтық жыланкөз арқылы немесе негізгі дренаждықтүтіктіңсаңлауы арқылы шығарылған қосымша түтікше арқылы келеді.

Қуықтың зақымдануларын, әсіресе ішперде ішіндегі зақымдануларды емдеудің нәтижелері соңғы жылдары біршама жақсарды.

Қуық жарақатының несеп жүйесі тарапынан неғұрлым жиі болатын шалғай асқынуларына циститті, пиелонефритті, қуықта конкременттердің түзілуін жатқызады. Алайда қуыктың зақымдалуынан кейінгі мүгедектіктің белгілі бір дәрежесін анықтайтындай неғұрлым жиі кездесетін себеп, қалай дегенмен, ұштасқан зақымданулардың, негізінен тірек-қозғалыс жүйесінің қоса зақымдануларының (жамбас, жамбас-сан буыны, омыртқа жене т.б.) салдары болып табылады.

Ашық зақымданулар

Бейбіт уақытта қуықтың оқтан, жарықшақтан жараланулары сирек ұшырасады. Кескен, шанышқан жаралар біршама жиі байқалады.

Қуық жараланған кездегі патологиялықпроцесс жаралаған снарядтың тікелей әрекетімен байланысты тіндердің бұзылуы дәрежесіне және бұл тіндердегі жарақатқа жауап ретіндегі реактивтік өзгерістерге тәуелді: қан айналысының бұзылуы, ісік, қабыну және регенеративтік процестер. Айналадағы тіндерге немесе ішперде қуысына несептің ағып келуі несеп инфильтрациясына, несептік және одан кейінгі іріңдік іркілмелерге, ішперде сыртындағы және жамбастағы клетчатканың флегмондарына, перитонитке себеп болады. Несеп тіндерге сіңген немес ішперде қуысына келген бойда бірден-ақ оның сорылуы басталады, интоксикация дамып, жергілікті және жалпы қорғаныш механимдерінің функция атқаруына кедергі жасайды. Жергілікті процестер, әдетте, ұзақ уақыт альтернативтік сипатта болады, зақымдалған не несеп сіңген тіндердің айналасында грануляциялық діңгек түзілмейді, мұның өзі несеп инфильтрациясы процесіне клетчатканың одан әрі бірден-бірге үлкен учаскелерінің тартылуын оңайлатады. Кең, жайылған гематомалар несеп іркілмелерінің жайылуына жағдай жасайды, ал гематомалар, әдетте, қуық жарақаттануы кезінде бұл жерде коп болатын вена тамырларының зақымдануы салдарынан түзіледі, сондай-ақ гематоманың түзілуі мына бір жағдайдың салдарынан болады: жабық жарақаттан өзгеше — жаралану кезінде снаряд жамбастың клетчаткалық кеңістіктерін бөліп тұратын шандыр перделерді бірден бұзып кетеді.

Процеске веналардың тартылуы, флебиттердің,тромбофлебиттердің, атап айтқанда перифлебиттің түзілуі, тромбтардың өсіп, ыдырап төменгі қуыс вена мен қақпа веналары жүйесіне метастазы, өкпелер мен бауырда эмболиялар мен инфарктілердің пайда болуы жараланғандардың жағдайын нашарлатады және дезинтоксикация процестерін бұрынғыдан бетер қиындатады. Бауыр мен бүйректердің функциялары, алмасу процестері өте тез бұзылады, тіндердің ыдырауының өнімдері, токсиндер жинақталады. Репарация және регенерация процестері ұзаққа созылады, осының салдарынан зақымдалған аймақтан қанға несептің сорылуы жалғаса береді.

Бұл процестерде инфекция, соның ішінде анаэробтықинфекция орасан зор роль атқарады, ол әдетте мұнда жамбастың жаралануы кезінде дамиды. Сондықтан жара сепсисінің генезінде жамбас органдарының оқтан, жарықшақтан жараланулары аяқ-қолдың жаралануларынан кейін екінші орын алады. Егер қуық зақымдалуы жамбас сүйектерінің сынуымен өте жиі үштасатынын ескерсек, жамбас сүйектерінің патологиялық процеске қамтылуы жарақаттан болған жергілікті және жалпы құбылыстарды бұрынғыдан да ауырлата түседі. Қуық жаралануының тік ішектің жарақаттануымен ұштасуы айналадағы тіндердің өте тез ластануы мен инфекциялануына жағдай жасайды да, жара жағдайының қиындығын арттыратүседі.

Қуық ішперде ішінде жараланған кезде, несеп ішперде қуысына құйылып, жаралаушы снарядпен бірге микробтық флора енгізілген жағдайда бастапқыда ішперденің тітіркенуі мен ауыр интоксикация құбылыстары пайда болады, мұның өзі ішперденің ағып келген несепті сіңіріп алуымен байланысты, көп ұзамай, көбіне жабық зақымдалу кезіндегіден едәуір жылдам перитонит дамиды. Егер қуықтың жарақаты ішперде қуысы органдарының жаралануымен ұштасса, ішпердеқуысындағы қабыну құбылыстары одан да беттер жылдам көрінеді. Жамбастың жаралануы аймағындағы морфологиялық өзгерістер егжей-тегжейлі зерттелген.

Қуық қабырғасының жарасы бастапқыда тіндердің үзіктеріне, бөтен текті денелерге, қан ұйымаларына, киім талшықтарының бөлшектеріне, қылға, сүйек сынықтарына толы болады. Тіндерде, әдетте әр түрлі микробтардың көп екендігі білінеді. Қуық қабырғасында формасы мен шамасы әр түрлі ақаулар байқалады. Оқтан, жарықшақтан болған жараның шеңберінде әдетте ешқандай қосымша сызат, жыртылу не кілегейдің сыдырылуы болмайды.

Бірінші тәулік бойында жараның жиектерінде некроз учаскелері мен жолақтары көрінеді, олардың айналасында артерияның, венаның кеңіген ұсақ тамырлары анықталады. Тамыр кінәраттарының салдар ретінде тромбтардың қалыптасуы, тіндердің ісіктері байқалады. Екінші тәуліктің  басталуына   қарай   ісік   аймағында,   әсіресе   некроз учаскелерінің айналасында лейкоциттердің жиналуы байқалады. Бұдан әріде, егер қуықтың жарасы үлкен болмаса, қан ұйымасымен жабылып, несеп айналадағы тіндерге өтпесе, қабыну жара арнасының шеңберімен шектеледі, бұл арна біртіндеп гранулицияларға толып, олар пісіп, орындары тыртықтанады.

Жағдай қолайсыз болғанда лейкоциттердің шоғырлануы жара арнасы аймағынан шалғайға жайылады да, қуықтың қабырғасы мен айналадағы клетчатканың флегмонасымен аяқталады. Іріңді лимфангоиттер көрінеді.

Қуықтың кілегейі қабынған, осының өзінде дифтериттік процесс кейде бүкіл кілегейді ғана зақымдап қоймайды, сонымен қатар некротикалық процесс көрінісі келіп шығады да, бұл процеске қуық қабырғасының неғұрлым тереңдегі қабаттары қамтылады.

Жамбас сүйектері сынған кезде сүйек жарасына несеп келіп, инфекцияның енуі ауыр остемиелиттік процестің дамуына душар етеді, бұл процесс май клетчаткасының қабынуы сияқты тарап жайылып, бірден-бірге сүйектің жаңа учаскелерін зақымдайды.

Қуықтың жаралануының жарақаттанудан кейінгі алғашқы сағаттағы клиникалық көрінісі жалпы сипаттағы белгілерден, ішперде ішілік жараланудан ішперденің зақымдалуына немесе экстраперитональдық жарақат кезінде жамбас сүйектерінің жәнебасқа органдардың зақымдалуына байланысты симптомдардан және қуықтың өзінің зақымдалуымен байланысты белгілерден қалыптасады.

Жалпы сипаттағы симптомдарға жарақаттық естен тану құбылысы және ішкі не сыртқы қан кету негізінде шұғыл пайда болған қан аздығы құбылысы жатады. Қуықтың ішперде ішіндегі жаралану кезіндегі естен тану И.И.Соболевтің деректері бойынша (1955) жараланғандардың 17 процентінде, жедел анемия 23 процентінде байқалған, ал ішпердеден тысқарғы жаралану кезінде бұл асқынулар тиісінше 10 және 2%болды.

Ішперде қуысының зақымдалуымен байланысты симптомдар: алдыңғы ішперде қабырғасы бұлшық еттерінің кернеуі, пальпация кезінде қатты ауыруы егер қуықпен бір мезгілде ішперде қуысының басқа органдары зақымдалған болса, ерте симптомдар болғаны. Қуық ішперде ішінде оқшау зақымдалған кезде перитонит симптомдары кейде 2-3-ші тәуліктерде көрінді, ал іштің кебуі кейде жараланғаннан кейінгі 3-4-ші күндері ғана дамыды. Қуыктың ішперде ішіндегі зақымдалуы кезінде ішперде қуысына келіп құйылған несеп және ішперде ішіндегі өнім беретін эксудат неғұрлым ылдилы учаскелерде -бүйір каналдарда және қуық-тік ішек шұңқыршасында жиналады да, бірнеше сағаттан кейін-ақ перкуссия арқылы немесе тік ішекті саусақпен тексеру кезінде (қуық-тік ішек қатпарының тік ішекке салбырап түсуі) анықтауға келеді.

Қуықтың зақымдануының симптомдары кіші дәреттің ауыртып жиі келетін белгілері кезінде несеп шығарудың тежелуі және кейде бірнеше тамшы қан немесе қанға боялған несеп шығуы болып табылады. Бұл орайда қуық перкуторлық тұрғыда анықталмайды. Қуықтың жараланғандығының маңызды бір белгісі гематурия болып табылады, ол жараланғаннан кейін алғашқы сағаттарда пайда болады. Өте бағалы симптом — жара саңылауларынан несеп бөлініп шығуы -жараланғаннан кейінгі алғашқы сағаттар мен күндерде тек 11 проценттеғана байқалады.

Қуық пен тік ішектің ұштаса зақымданғанының белгілері тік ішектен қан мен несептің бөлініп шығуы немесе несеп шығару кезінде нәжіс пен газдардың шығуы болады. Диагностиканың жақсы бір комекші әдісі саусақпен ректальдық тексеру кезінде қолғапта жараның не қанның білінуі болып табылады, ал бұл әдісті жамбастың қандай да болсын зақымдалуы кезінде міңдетті түрде қолдану керек.

Диагностикада кірер және шығар тесіктерді локализациялау, демек жара арнасын проекциялау белгілі бір көмек болуы мүмкін.

Жамбас мүшелерінің, атап айтқанда қуықтың жаралануларының белгілері жараланғандардың біразында жараланғаннан кейінгі алғашқы сағаттарда анықталмайды, демек ондай белгілердің болмауы ондай жара жоқ екенін көрсетпейді. Екінші жағынан несептің тежелуі, кіші дәреттің императивтік белгілері, қасаға үсті өңірінің ауыратыны және т.б. жамбастың қуық зақымдалмайынша жаралануы кезінде байқалуы мүмкін. Сондықтан тексерудің арнаулы әдістерін қолдану, соның ішінде қуықты абайлап катетерлеу мен сұйық контрастты ертінділермен цистографиялау, бұл тексерулерде анықталатын белгілерді бағалауқуықтың жабық жарақатыкезіндегідей қуықтың жарасын диагаостикалауды жеңілдетуге тиіс. Бұл тексерулерді операцияның нақ алдында мұндай операция жасауға болатындай емдеу мекемесінде жүргізу керек болады.

Қуықтың ішперде ішіндегі жаралануы кезінде шұғыл лапаротомия нұсқалады. Ішпердеішіндегі жараланулардың ақыры жарақаттанғаннан бастап операцияға дейін қанша мерзім өткеніне байланысты. Ішперде қуысы ашылған кезде ол ішіндегі осында келіп құйылғаннан құрғатылады, қуықтың жарасына тампон келтіріліп, ішектің және басқа органдардың жараларын хирургиялық жолмен емдеу жүргізіледі (7.5-сурет). Бұдан кейін қуықтың ревизиясы жүргізіліп, тазартылады, қуық қабырғасының жаралары екі не үш қатар кетгут тігіспен тігіледі.

Қуық қабырғасының ақаулары көп болып, жараның жиектері езілген кезде немесе тігістің герметизациялығына сенімділік болмаған кезде белгілі әдістердің бірі бойынша қуықты экстраперитонизациялау ұсынылады (7.6-сурет). Ішперде қуысына антибиотиктер енгізу үшін жіңішке түтікшелер қалдырылып тігіледі. Операция, әдетте, қасаға үстіндегі қуық жыланкөзін салумен аяқталады. Бұл орайда қуық қабырғасыныңбасқа жаралары болса білінбей қалмауы үшін қуықка қосымша ревизия жүргізіледі.

Қуыктың ішпердеден тысқары жаралануы кезіндегі хирургиялық ендеудің негізгі міндеті несеп инфильтрациясының дамуына, несеп құйылыстарының, флегмондардың, жамбастың остеомиелиеттерінің және басқа да іріңдік асқынулардың пайда болуына жол бермеу болып табылады (7.7-сурет).

Хирургиялық операция қуықтың қасаға үстіндегі жыланкөзін салу және жамбас қуысын дренаждау арқылы несепті мүмкіндігінше ерте бұрып әкетуге саяды. Тігу үшін операцияныұлғайту, ұзарту және қуықты жарақаттап мобилизациялау талап етілетін жараларды тікпеген жөн. Қуықтың ашық жарасы қалған тұста жамбас клетчаткасын міндетті түрде дренаждау керек. Жамбас клетчаткасын дренаждау үшін жол қуық жарасының шоғырлануы мен көлеміне, бұрын болған несеп инфильтрациясының білінуі мен шоғырлануына, қуық жарасының сипатына, жамбас сүйектерінің, тік ішектің жараларын хирургиялық өңдеу қажет болуына және т.б. байланысты; осының өзінде егер қажет болса, дренаждау бірнеше жолдан іске асырылады.

Жамбасты дренаждау үшін қолданылатын жол Буяльский-Мак-Уортер бойынша кірісу болып табылады.

Қуықтың оқтан, жарықшақтан болған, ішперде ішіндегі зақымдалулары кезінде ілгеріде сипатталғандардан басқа қайталама кешігіңкі перитониттер, ішекаралық абсцестер, ішектердің бітеліп, өткізбейтін болып қалуы секілді асқынулары неғұрлым жиі пайда болады. Қуықтың ішперде ішіңдегі жаралануларының асқынуларының жабық жарақаттану кезіндегі дәл осындай асқынулардан ерекшелігі анағұрлым жиі болады, неғұрлым ауыр болады және өту барысы ұзаққа созылады. Оқтан, жарықшақтан болған жараланулар кезінде жиілігі жөнінен және емделуінің қиындығы жөнінен қуықтың жыланкөзі мен жамбастың остеомиелиті ерекше орын алады.

Емдеу нәтижелерін жақсарту үшін операцияның дер кезінде және тыңғылықтап жасалуының үстіне, науқастар операциядан кейінгі кезеңде енгізілген дренаждар функциясының жақсы болуыныңқамтамасыз етілуіне, күтімнің жақсы болуына, жараланған адамға қуыстардан іркілмелер мен іріңдердің ағып кетуі барынша қамтамасызетілетіндей тыныш жағдай жасалуына мұқтаж болады.

#Қуықтың #зақымданулары