Несепағарлардың зақымданулары | туралы қазақша

Несепағарлардың алуан түрлі зақымданулары жабық жарақат кезінде, оқ тиген және шанышқан-кесілген жаралар кезінде, ішперде сырты кеңістігі, ішперде қуысы және кіші астау органдарына операциялық араласулар (кездейсоқ) уақытында, эндоуретеральдық манипуляциялар кезінде байқалады.

Несепағарлардың жабық зақымданулары.Несепағарлардың зақымдануының бұл түрі біршама сирек кездеседі. Диаметрінің үлкен болмауы және тереңде орналасуы себепті несепағарларға бұл секілді жарақаттар онша жете қоймайды.

Несепағарлардың  жабық  зақымданулары  кезінде  олардың қабырғалары толық немесе ішінара бұзылады не оның азды-көпті езілуі орын алады, мұның өзі некрозға немесе стриктураның түзілуіне апарып соғады.

Несепағарлардың ашық зақымданулары. Несепағарлардың оқ, жарықшақтиген жараларының көпшілігі миналар мен снарядтардың жарықшақтары тиюінен болады. Оқ тигеннен жаралану сирек кездесті.

Несепағарлардың жараланулары әрқашан дерлік қабаттасқан сипатта болып келеді. Олар тоқ ішек пен ащы ішектің, ішперде қуысы тамырларының, плевраның, өкпелердің, омыртқаның, жамбас сүйектерінің, бауырдың, көкбауырдың, ұйқы безінің, асқазанның, ұлтабардың, бүйректер мен қуықтың әр түрлі бөлімдерінің зақымдануымен ұштасады.

Несепағардың оқ, жарықшақ тиіп оқшау зақымданулары өте сирек кездеседі.

Оң және сол жақтағы несепағарлардың зақымдануларының жиілігі бірдей. Несепағарлардың шанышқан-тілген зақымданулары ілуде бір кездеседі.

Несепағардардың операциялық араласулар кезіндегі зақымдануларының арасында көп кездесетіндері несепағарлардың әр түрлі операциялық араласулар уақытында, негізінен гинекологиялық операциялар кезінде зақымданулары, кездейсоқ немесе әдейілеп жасалмаған деп аталатын зақымданулар.

Әртүрлі авторлардың мәліметтеріне қарағанда, гинекологиялық операциялар кезінде несепағарлардың кездейсоқ зақымдануларының жиілігі барынша әр алуан болып келеді және патологиялық процестің сипатына (атиптік орналасқан фибромиомалар, аналық бездің интралигаментарлық ісіктері, қабынып ауырғаннан кейінгі тұтаспалар, параметрияның рактық инфильтрациясы) және қолданылатын операциялық араласудың радикализміне байланысты болады.

Кіші жамбас астауындағы гинекологиялық операциялар кезінде несепағарлардың зақымдануларының жиілігі 10 процентке жетеді. Олар операция уақытында бұл зақымданулардың тек 37,4 процент жағдайда ғана диагностикаланатынын атап көрсетеді. Жағдайлардың 25,2 процентінде несепағардың бұрын орын алған зақымдануы кейінгі мерзімдерде оның стриктурасы мен гидронефрозы түрінде анықталып білінеді.

Ішперде сырты кеңістігіндегі ісіктерді алып тастау кезінде, аппендэктомия кезінде несепағарлардың зақымданулары анағұрлым сирек кездеседі.

Операциялық араласулар уақытында несепағарлардың кездейсоқ зақымдануларына жол бермеу мақсатында бірқатар профилактикалық шаралар ұсынылады. Олардың қатарында операция алдында несепағарларға несепағар катетерлерін енгізу, несепағарды жабыспадан мұқият, ұқыптап ажыратып алу бар.

Кесілген несепағардан несептің шығуы әр кезде бірдей зақымданудың сенімді белгісі бола бермейді, өйткені бөлініп шығатын несеп көбіне қанмен араласады.

Операцияның барысы бойында қынап тілініп ашылған жағдайларда несепағардың зақымдалғаны байқалмай калатын болса, көп ұзамай бастапқы жыланкөздің түзілуі байқалады. Ал егер жыланкөз көп күн өткеннен кейін, екінші не үшінші аптада ашылатын болса, онда ол қайталама жыланкөз деп аталады және несепағарды инфильтраттардан, тыртықтардан ажыратып алу кезінде, қысқашқа іліп алу және кейін кесіліп кететін лигатура салған кезде несепағардың дөрекі жарақаттануының салдары болып табылады.

Несепағарлардың эндоуретеральдық манипуляциялаp кезіндегі зақымданулары. Диагностика және әр түрлі емдеу шараларын жургізу мақсатында несепағарларға несепағар катетерлері, тастарды шығарып алу үшін тұзақтар, буждар және т.б. енгізіледі. Қатты несепағар катетерлерінің қолданылуы, әсіресе несепағарлардағы патологиялық өзгерістер (уретрит, фиксацияланған бүктелмелер, атопия, тастар) кезінде аспаптардың құрастырып қолданылуы несепағар кабырғаларына сызаттүсіруі, жырып кетуі, перфорациялауы тіпті оның қуықтан үзіп алынуына әкеліп соғуы мүмкін.

Алуан түрлі тұзақтар қолданып тастарды шығарып алу кезінде несепағардың едәуір зақымдануы ықтимал. Мұндай жағдайларда металл «себеті» бар Дормиа тұзақтары, синтетикалық материалдан жасалған «себеті» бар Руш тұзағы көп жарақаттайды. Бұл тұзақтармен қармап алынған тастар мықтап ұсталады да, оларды несепағардан шығарып алуға олақ әрекет жасалған кезде несепағардың қабырғасы жарақаттанады, тіпті несепағар қуықтан жұлынып алынған жағдайлар сипатталып жазылған. Несепағарда Цейс тұзағымен манипуляция жасаған кезде де несепағардың жарақаттануы мүмкін.

Несепағарлардың оқтан, жарықшақтан болған, шаншылып-кесіліп кеткен жаралары бастапқыда клиникалық тұрғыдан білінбеуі мүмкін. Жараланғандардың шамамен жартысында ғана баяу гематурия байқалады, мүның өзі несепағар мүлдем үзілген жағдайда бір дүркін байқалады (Н.М.Иглицын, 1955). Жара жүлгесінен несеп ағуы (несептік жыланкөз) алғашқы күндері әдетте байқалмайды, ол көбіне жараланғаннан кейінгі 4-12-нші күні басталады. Несепағар жанамалап жараланған кезде несептік жыланкөз бірде тоқтап, бірде жүретін сипатта болады, мұның өзі несепағардың өткізгіштігінің уақытша қалпына келуімен түсіндіріледі.

Ішперденің зақымданулары кезінде несеп ішперде қуысына келеді де, бұл жағдайда жетекші симптом перитонит болып шығады. Егер несептің сыртқа ағып шығуы қиындаған болса (жара жүлгесінің тар, ұзын және бұралаң болуы) және несеп ішперде қуысына түспейтін болса, ол май клетчаткасына сіңеді, урегематома, несеп іркілмелері, несеп интоксикациясы, флегмондар мен сепсис өрбиді. Несепағарлардың тері астында зақымдануының белгілері бүйрек шаншуының ұстамасы кезіндегіге ұқсап ауыратындығы, гематурия және іштің тиісті жарты жағы мен бел өңірінде шапшаң пайда болған ісік болып табылады (жалған гидронефроз).

Несепағарлардың жаңа болған зақымдануларын (оқтан, жарықшақтан болған, шаншылған-кесілген, тері астындағы зақымдар) танып-білу ерекше қиын болады. Бұларға қабаттасқан ауыр зақымдарәдетте хирургтің назарын ең алдымен аударады да, осының салдарынан несепағарлардың жарақаттары көбіне байқалмай қалады.

Несепағарлар зақымдарының диагностикасы үшін, әсіресе жараланғаннан кейінгі алғашқы мерзімдерде саралаушы урография ойдағыдай қолданылуы мүмкін; бүйректердің функциясы жеткілікті болған кезде бұл әдіс несепағардың жағдайы мен өткізгіштік қабілетін, оның зақымдалу деңгейін және контрасттық заттың қоршаған тіндерге ағып іркілулерін көрсетеді. Бұл нышандардың бәрін инфузиялық урографияның көмегімен неғұрлым айқын анықтауға болады.

Хромоцистоскопия қуықты анықтап қарауға, оның қабырғаларының тұтастығына көз жеткізуге және несепағарлардан индигокарминнің бөлінуіне қарап, несепағарлардың өткізгіштігін анықтауға мүмкіндік береді. Вена ішінен енгізілген индигокармин жара жүлгесінен бөлініп шығатын несепте де байқалуы мүмкін.

Диагностика үшін несепағарды катетерлеу және ретроградтық пиелоуретерография көрсеткіштер бойынша фистулографиямен толықтырылып пайдаланылуы мүмкін.

Қажет болғандай жағдайда ретроградтық пиелоуретерография жараланғаннан кейінгі алғашқы күндері жүргізілуі мүмкін. Бұл жағдайларда бұл зерттеуді ерекше сақтықпен, антибиотиктердің бүркеуімен орындау керек, антибиотиктер контрасттық сұйыкқа да қосылуы қажет.

Несепағардың жарасы мен қуық жарасы арасындағы дифференциалдық диагностика мақсатында қуықты боялған сұйықтыкпен (метилендік көк, индигокармин) толтыру әдісі пайдаланылады. Қуық зақымдалғандай жағдайда боялған сұйыктық несептік жыланкөзден бөлініп шығады, ал несепағар зақымданғандай жағдайда жыланкөзден бұрынғысынша боялмаған несеп бөлініп шығатын болады.

Санамаланған зерттеу әдістерінің бәрі несепағар жарасының сипаты мен шоғырланған тұсын, қай жақтан зақымдалғанын анық білуге мүмкіндік береді. Бүйректердің функциялық қабілетін, несептік жыланкөздердің сипаты мен оларды жалғастырып тұрған себептерді анықтап науқасты емдеудің дұрыс жоспарын құруға жағдай жасайды.

Несепағардың зақымдалуының сипаты мен оның бүтіндігінің дәрежесіне байланысты емдеу консервативтік немесе операциялықәдіспен жүзеге асырылуы мүмкін.

Консервативтік емдеу әдетте несепағарлар эндоуретеральдық манипуляциялар уақытында зақымдалған кездерде қолданылады, сондай-ақ несепағардың барлық қабаттарының бүтіндігі бұзылмай, оның қабырғалары соғылған және жырылған жағдайдағы тері астындағы жарақаттары кезінде қолданылады.

Бұл емдеу антибиотиктер мен сульфаниламидтер тағайындауға, сондай-ақ периуретериттер мен стриктуралардың дамуының алдын алуға бағытталған терапияға (әйнек тәрізді дене препараттары, лидаза, кортикостероидтер) саяды. Несепағарлардың зақымдануларын операциялық емдеу әдістерісан алуан. Олардың арасында несепағардың бүтіндігі бұзылуының зардаптарын жoюғa ғана бағытталған амалдар да, сондай-ақ жоғарғы жолдардың қалыпты өткізгіштігі мен несептің бүйректен әкетілуін калпына келтіру әдістері де бар.

Несепағар толық үзілмеген немесе жанама жараланған кезде, сондай-ақ органның барлық қабаттарының бүтіндігі бұзылатын, операция уақытындағы зақымдалуы кезінде несепағардың зақымданған аймағын тауып алу керек; несепағардың жарасына түйінді кетгут тігістерді салғанда несепағардың саңылауы тарылып қалмайтындай етіп салған тиімді. Несепағарға дренаж бен тампон келтіру керек. Несепағар жамбас астауы бөлімінде зақымдалғандай жағдайда оның жарасын тігу ерекше маңызды, өйткені бұл зақымданулар мұндай араласу болмаған күнде жазылуы өте нашар болады және көбіне несептік жыланкөздермен асқынады.

Несепағар жараларының оның қабырғасы болмашы өңірде зақымдалған кейбір жағдайларында жара жақсы дренаждалған болса, зақымды емдеу несеп жолдарына қосымша операциялық араласусыз жүргізілуі мүмкін. Бұл орайда несепағар зақымының тез жазылуына несепағарға тұрақты, ең жақсысы полихлорвинил катетерінің енгізілуі жағдай жасайды.

Несепағардың жараланулары мен ішперде қуысы органдарына операциялық араласу кезінде зақымдалулары кеш мерзімдерде диагностикаланған жағдайларда науқастарда несеп іркілмелері, флегмондар мен несептік жыланкөздер пайда болады, ал несеп жолдарын қоршаған тіндерде қалыпты анатомиялық арақатынастарды күрт өзгертетін ауыр склеротикалық процестер дамиды. Зақымдалған несепағардың ұштары өңірінде стриктуралар, периуретерит түзіледі және мұның салдары ретінде гидроуретер және екінің бірінде инфекциямен ушыққан гидронефроз түзіледі. Мұндай клиникалық жағдайлар кезінде тіліп ашып, несеп іркілмелерін дренаждау, науқастың халі ауыр болған кезде бүйрек жыланкөздерін салу жүргізіледі, ал таңдалатын операция нефрэктомия болып табылады.

Операция уақытында несепағардың кездейсоқ қиылып кеткен бүйрек жақұшын байлау операциясы, бұрын гинекологтар «бүйректі ағыту» әдісі ретінде кеңінен қолданған бұл операция қазіргі уақытта қолданылмайды. Мұндай операциялық тәсіл тек жекелеген жағдайларда ғана және ерекше көрсеткіштер бойынша қолданылады.

Гинекологиялық практикада несепағарды кездейсоқ байлап қоюы кездеседі, мұндайда оны жатыр артериясы екен деп қалып қателесіп байлайды. Мұндай асқыну бар деп күдіктенгенде несепағардың қажет тұсын жалаңаштап, одан лигатураны алып тастау қажет. Бұл жағдайларда бүйректің тез өлуіне жол бермеу іске қосылатын қорғаныш механизмдерімен жүзеге асырылады, бұлар бүйрек шүмекшесіне одан әрі келіп тұрған несептің бұрып әкетілуін қамтамасыз етеді (пиелоинтерстициалдық,пиеловеноздық, пиелолимфалық, ал одан соң пиелотубулярлық рефлюкстер, шүмекшелік және тіпті несепағарлық эпителийдің және т.б. несепті рецобциялауы).

Несепағардың зақымдалуы кезінде пластикалық операция жасауғаболмайтын (оның ұштарының үлкен диастазы, ал науқастың жалпы жағдайы операциялық араласуды ұлғайтуды көтермейді) және екінші бүйрек туралы қажет мәліметтер жоқ жағдайларда науқасқа несепағарды теріге ауыстырып салу операциясы жүргізілуі мүмкін.

Біздің елімізде эксперименттерде талдап-белгіленген және кең көлемді клиникалық практикада тексерілген, несепағарды ішек жүйесіне ауыстырып салу операциясы кеңінен тараған. Несепағарды ішекке ауыстырып салу операциясы әлі де летальдылықтың жоғары болуымен қабаттасады және бірсыпыра жағдайда өрлеме пиелонефритпен, стриктуралармен және анастомоз өңірінің уылуларымен, несепағардың атониясымен, гидронефрозбен және басқа патологиямен асқынады, сондықтан аталған клиникалық жағдайлар кезінде өте сирек қолданылады.

Несепағар бүйрек шүмекшесінен жұлынып қалған жағдайда жоғарғы несеп жолдарының бүтіндігін қалпына келтірудің неғұрлым ұтымды әдісі уретеропиелонеостомия болып табылады.

Анастомоз өңірінде стриктуралардың және дөрекі периуретеральдық тұтаспалардың дамуының алдын алу үшін науқастарға операциядан кейінгі кезеңде кортикостероидтік препаттатармен терапия тағайындалады (3 апта бойында 1000-1200 мг кортизон).

Несепағар ұзына бойында зақымдалып, оның ұштарын тарпай-ақ өзара түйістіруге келетін жағдайларда несепағардың қалыпты өткізгіштігін қалпына келтірудің ең абзал әдісі несепағар анастомозы болып табылады.

Несепағар төменгі үштен бір бөлігі тұсында зақымдалып, оның бүтіндігін тігіс арқылы қалпына келтіру мүмкін болатындай жағдайда әдетте уретроцистонеостомия жүргізіледі. Әдебиеттік мәліметтер уретероцистонеостомияның жоғарғы жолдардың өткізгіштігін қалпына келтірудің ең жақсы әдісі емес екенін көрсетеді, өйткені анастамоз өңірінде стриктуралардың дамитыны жиі кездеседі, ал цистографиялық және урокинематографиялық зерттеулердің мәліметтері бойынша, бұл операциядан кейін көбіне қуық-несепағар рефлюкстері байқалады. Соңғы асқынудың алдын алу бұл операцияның антирефлюкстік модификацияларын қолданғанда да әр кезде бірдей мүмкін бола бермейді. Несепағардың төменгі үштен бір бөлігінде зақымдануы уретероцистонеостомия жүргізуге жол бермейтін жағдайларда несепағарды қуықтың қабырғасынан құрылған түтікке ауыстырып салу операциясы, Боари операциясы жақсы нәтижелер береді.

Несепағардың бұдан гөрі елеулі ақаулары болып оның бірталай тұсында өзгерістер білінетін жағдайда несепағарды тотальдық немесе ішінара ішек трансплантатымен алмастыру жүргізіледі. Алайда бұл операциялықараласудың ауырлығы және одан кейін бірталай ретте қатерлі асқынулардың дамитыны (трансплатанттың өлуі, ішперде қуысы тарапынан асқынулар, несеп жолдарының инфекциясы, электролиттер тепе-теңдігінің бұзылуы) операцияны өмірлік көрсеткіштер бойынша ғана жүргізуге негіз болады.