Бүйрек абсцессі | туралы қазақша

Бүйрек абсцессі іріңді жедел пиелонефриттің өте сирек кездесетін формасы болып табылады. Ол кең жайылған қабынба инфильтраттың орнында тіндердің іріңдеп іруінің салдарынан жедел пиелонефриттің асқынуы ретінде пайда болуы мүмкін не апостематоздық пиелонефрит кезінде іріңдіктер тобының қосылып кетуінің салдары ретінде немесе бүйрек карбункулының абсцесстенуі жағдайында пайда болады. Сондай-ақ бүйректің метастаздық абсцесстері де байқалады, олар экстрареалдыққабыну ошақтарынан (деструкциялық пневмония, септикалықэндокардит) инфекция келіп кіруі кезінде пайда болады. Солитарлық абсцестер әдетте бір жақта пайда болады да, метастаздық абсцесстер бірсыпыра жағдайда көпше түрде және екі жақты болады.

Бүйрек абсцесінің жалпы симптомдары қандай да болсын ауыр сеп­тикалық аурудың нышандарынан ерекше болмайды: дененің жоғары температурасының қалтырататын тоңазумен ұштасуы, тамырдың толығуы әлсіз жиі соғуы, ентігу, шөл қысу, жалпы әл кетуі, бас ауруы, склерлердің иктериялылығы, адинамия, эйфория. Дененің температурасы жоғары цифрларда (39-41°С) тұрақтап, тәуліктік ауытқуы шағын 1°C шеңберінде болады. Аурудың диагностикасында жергілікті симптомдардың арасында бүйрек өңіріндегі интенсивті ауырудың мәні бар; ол бүйректегі қан-лимфа айналысының бұзылуы және бүйректің іскен тінінің онша созылмайтын тығыз фиброздық қабықта қысылуының салдарынан болады. Бүйрек өңірін ақырын соққыласа ауырғаны тіпті күшейіп кетеді. Бел бұлшық еті мен алдыңғы ішперде қабырғасының бұлшық етінің корғаныштық ширығуы әр уақытта анық білініп тұрады. Абсцесс бүйректің алдыңғы бетінде орналасқан ретте және оныңпариеталдық ішпердеге жайылуы кезінде паритонеалдық симптомдар байқалуы мүмкін. Бірсыпыра жағдайда бүйрек абсцесімен ауыратын науқастар лажсыздан аяқтарын іштеріне алып бүгіп жатуға мәжбүр болады; аяқты жазған кезде бел өңірінде кінәратты жаққатты ауыратын болады (реактивтік псоиттің нышаны). Бактериурия мен лейкоцитурия әдетте аурудың кейініректегі мерзімдерінде, абцесс тостағанша-астау жүйесіне өтіп кетер кезде пайда болады. Егер бүйректің фиброздық қабығы іріңнен балқитын болса, сөйтіп абсцестің ішіндегісі паранефралдық клетчаткаға төгілетін болса, онда іріңді паранефрит пайда болады. Кейбір жағдайларда абсцесс ішперде қуысында ашылып жарылады. Бүйректердің екі жақты абцесстері кезінде ауыр септикалық интоксикацияның, бүйрек-бауыр жетіспеушілігінің белгілері басым болады (9.3-сурет).

Шолу урограммасында омыртқаның зақымдалған жаққа қарай қисаюын, бел бұлшық еті көлеңкесінің болмауын, бүйрек мөлшерінің ұлғаюын аңғаруға болады. Экскреторлық урограммаларда бүйрек функциясының төмендеуі және болмауға дейін жетуі, бүйрек астауының не тостағаншаларының қысылуы, олардың ампутациясы, бүйректің демалу кезіндегі экскурсиясының шектелуі не ампутациясы, шектелуі не болмауы анықталады. Экскреторлық урография фонында жүргізілетін компьютерлік томография контрасттық заттың бүйрек паренхимасында жинақталуы аз аймақты анықтайды, айналадағы тіндерге іріңнің тарап жайылу жолдарын көрсетіп береді. Ультрадыбыстық тексеру жаңғыру теңділігі төмен, ішіндегісі бір текті, домаланған бітімді түзілімнің бар екенін, бүйректің айналасына сұйыктың (ірің) жиналуын анықтайды.

Емделуі. Бүйрек абсцесі кезінде науқасты емдеу бүйректі декапсуляциялауға, абцесс пенпаранефрияны ашып резіңке-дәке тампондармен дренаждауға саяды. Егер науқастың жағдайы бір мезгілде орындауды көтеретіндей болса, окклюзиялаушы факторды (мысалы, несепағардағы тасты) алып тастаумен қатар бүйректі дренаждау қажет. Егер жағдай көтермейтіндей болса, несепағар жолдың өткізгіштігін қалпына келтіру науқастың жағдайы жақсарғаннан кейін (1,5-2 ай не одан да көбірек уақыттан кейін) екінші кезеңде жүзеге асырылады. Бүйректің іріңдік-деструкциялық зақымдалуы көлемді болса және қарама-қарсы бүйректің функциясы қанағаттанарлық болса, нефрэктомия жасалады.

Бүйрек емізікшелерінің некрозы. Бүйрек емізікшелері некрозының (некроздық папиллит) патогенезінде мальпигий пирамидаларының ишемиясы негізгі рөл атқарады; мұның өзі қан таситын тамырларды микроорганизмдердің эмболиялауы салдарынан немесе пиелонефрит кезінде бұл тамырларды қабынба инфильтрат қысып тастауының салда­рынан пайда болады. Эксперименттік зерттеулер жоғары патогенді плазмокоагуляциялаушы стафилококк бүйректің милы қабатының қан таситын тамырларын жаппай эмболиялауға жеткізетінін, сөйтіп бүйрек емізікшелерінің некрозын туғызатынын көрсетіп берді.

Бүйрек емізікшелерінің некрозы әдетте созылмалы пиелонефриттің асқынуларының бірі кезінде пайда болады; оған несеп жолдарын түлеп түскен некроздық тіндер окклюзиялайтын жағдайда жаппай макроге­матурия менбүйрек шаншулары қабаттасады. Ол пиелонсфритпен ауырған науқастардың 3 процентінде кездеседі. Оның дамуына қант диабеті, тамырлардың ұзаққа созылған спазмы, атеросклероз, анальгетиктерді тым көп пайдалану қолайлы жағдай жасайды. Балаларда бүйрек емзікшелерінің некрозы ересектерге қарағанда неғұрлым жеңіл формада өтеді. Некроздықпапиллит бүйрек емізікшесінің табан өңірінде лейкоциттік инфильтрациялануының, кейін ишемиясының салдары болып табылады. Диагноз несепте семіп түскен емізікшенің табылуымен (бұл осындай жағдайлардың 10 процентінде байқалады), емізікшелер мен кіші тостағаншалардың, секвестрацияланған емізікше өңіріндегі сақина тәрізді тіндердің желінуі түріндегі тән сипатты рентгенологиялық нышандардың болуымен қуатталады. Несеп емізікшелері некрозының тән нышаны айқын білінген гистурия — несепке бүйректің тіндік белоктарының бөлініп шығуы — болып табылады.

Бүйрек емізікшелерінің некрозын несепті бактериологиялық тексеру арқылы туберкулезден болатын некроздық папиллиттен дифференциялау қажет.

Бүйрек емізікшелері некрозымен ауыратын науқастарды емдеу жедел пиелонефритті емдеу кезіндегі принциптер бойынша жүргізіледі. Бір бүйректің бірнеше емізікшесінің некрозы мен қан ағуы болып, консервативтік шаралармен оны тоқтату әрекеті ұзақ уақыт бойы нәтижесіз болған және мұның езі науқастың өміріне қауіп болуға айналған жағдайда нефрэктомия жасауға тура келеді. Мұндай жағдай, әдетте бүйректің жұмсақ зат қабатының жаппай некроз болуы кезінде пайда болады.

Бактериемиялық (эндотоксиндік) шок, (талықсу) урологиялық науқастарда қабыну ауруларының неғұрлым ауыр асқынуларының бірі болып табылады, мұндай жағдайда леталдылық жоғары болады (30-70%).  Ол  грамы оң және  грамы теріс микроорганизмдердің эндоксиндерінен пайда болады, алайда микробтық флораның грам теріс түрінде жиірек болады. Ол уросепсистің ушығуының көрінісі не салдары болып табылады.

Бактериемиялық шок (талықсу) қабаттаспа аурулары (қан диабеті, созылмалы өкпе-жүрек жетіспеушілігі, созылмалы бүйрек жетімсіздігі, латенттік гепатопатия) бар, жасы ұлғайған (60 жастан асқан) науқастарда дамиды.

Урологиялық науқастарда бактериемиялық шоктың жиілігі артуына себепші болатын басқа факторлар: бүйрек пен несеп жолдарының бейарнамалы қабыну аурулары қоздырғыш тарының кеңінен қолданылатын антибиотиктер мен химиялық антибактериялық препараттарға барынша төзімділігі және микроорганизмдердің госпитальдық штамдарының, бәрінен гөрі протей және көкірің таяқшасы секілді микроорганизмдердің бар болуы.

Бірсыпыра жағдайда науқастарда бактериемиялық шок бүйрек пен нссеп-жыныс органдарына операция жасап араласудан кейін несептің ағып кетуі жетімсіз болуының салдарынан микроорганизмдер мен олардың токсиндерінің қабыну ошағынан жалпы қан ағысына өтіп кетуі үшін қолайлы жағдай қалыптасатын кезде болады. Несеп пассажы бұзылған кезде антнбиотиктердің көп мөлшерде емізілуі шокқа себепші болатын едәуір мөлшердегі эндотоксиннің босап шығуына әкеліп соғуы мүмкін. Сондықтан кабынуға қарсы терапияны несептің жақсы ағып кетуін қамтамасыз еткеннен кейін барып қана тағайындайды. Кейбір науқастарда бактериемиялық шок аспаптың урологиялық тексерулер мен манипуляциялардан (цистоскопия, ретроградтық пие­лография, уретраны буждау) кейін дамиды; өйткені мұндай амалдардың нәтижесінде әлі иммуниттет дайын болмаған патогендік микроорганизмдернесеп шығару өзегінен қан ағысына өтеді.

Бактериемиялық шоктың патогенезі әжептәуір күрделі. Бактериялармен олардың токсиндерінің жалпы қан ағысына өтіп кеткен қалшылдап тоңазып қалтыраумен сипатталады. Бактериемиялық шоктың патогенезінің ең мәнді кезеңі эндотоксиннің тамырдың қабырғасына тікелей токсиндік ықпалының салдарынан перифериялық тамыр коллапсы  болып табылады.  Мұның өзі  периферияда  қанның депонирленуіне, айналыстағы қан көлемінің азаюына апарып соғады. Жүректің оң қарыншасына қайтып оралатын қанның көлемі азаяды, артериялық қысым төмендеп, кан айналысының бұзылуы келіп шығады. Артериялық гипотензияның тағы бір мәнді себебі эндотоксемия салдарынан жедел бүйрекбезі жетіспеушілігі себепті бүйрек бездерінің катехоламиндерді түзуді күрт азайтуы болып табылады. Эн­дотоксемия нерв жүйесінің закымдалуының себебі болып табылады; бұл да ауыр гемодинамикалық кінәраттармен қабаттасады. Тіндердің гипоксиясы, тамыр ішіндегі коагуляция қабаттасатын қан микроциркуляциясының бұзылғандығының білінуі өте-мөте тән сипат болып та­былады.

Алайда қан айналысының бұзылуларынан басқа бактериемиялық шок кезінде демалу мен газ алмасудың, коагуляциялық механизмдердің, бүйректердің, бауырдың, асқазан-ішек жолының және басқада органдар мен жүйелердің кінәраттары болады.

Бактериемиялық шоктың клиникалық көрінісінде үш кезең: ерте немесе продромальдық, дамыған шок және қайта оралмас кезеңдер сараланады.

Бактериемиялық естен танудың өту барысының ауырлығы ірің ошағынан қанға келіп түсетін эндотоксиндердің мөлшеріне, токсинділігі мен биологиялық ерекшеліктеріне байланысты, сондай-ақ ретикулоэн-дотелиалдық жүйенің детоксикациялық функциясының төмендеу дәрежесіне байланысты болады. Шок ipіңді пиелонефритпен ауыратын науқастарда неғұрлым ауыр өтеді, өйткені ол бүйректер функцияларының төмендеуі жағдайында дамиды. Мұндай науқастарда анурия өте ерте басталады.

Бактеремиялық шоктың ерте нышандарына қалшылдатып тоңазытатын қалтырауды, терінің құрғап ысуын, қозуды, коронарлык жетімсіздіктің қабаттасуын, артериялық кысымның баяу төмендеуін, асқазан-ішек бұзылуларын жатқызады. Бактериемияның анықталуы бактериемиялық шокты дәлелдеу үшін мәнді фактор болып табылады. Калтыратпа тоңазудың ең биігінде алынған қандағы бактерияларды бактериологиялық тұрғыдан гөрі фазалық-контрасттық микроскопияның көмегімен көбіне неғұрлым жылдам табуға болады. Дамыған бактериологиялық шоктың сатысы артериялық қысымның төмен болуымен, ұйқы басумен, суық термен, ентікпемен, гипововлемиямен, ацидозбен сипатталады. Бактериялық шоктың үшінші, қайта оралмас кезеңінде ауырудың клиникалық көрінісі бүйрек жетіспеушілігінің (олигурияның) нышандарымен, артериялық қысым төмен болатын, дәрілік препараттармен коррекциялауға келмейтін айқын білінген жүрек-өкпе жетісіпеушілігімен, перифериялық тамырлардың декомпетсациясымен ушыға түседі.

Емделуі. Бактериемиялық шок кезінде емдеу мына принциптер бойынша жүргізіледі: 1) бүйректердің функциялық қабілетін ескере отырып антибиотиктердің және әрекет спектрі кең химиялық антибактериялық препараттардың жоғары дозаларын қолданады — бұлшық ет ішіне ампициллин (1 г-нан тәулігіне 6 рет), гентамицин сульфаты (40 мг-нан тәулігіне 4 мәрте), канамицин (1г-нан тәулігіне 2 мәрте), цефалоспориндер(1г-нан тәулігіне 4-6 мәрте); 2) тамырлық коллапспен күресу үшін вена ішіне тамшымен гипертензиялық құралдар тағайындайды: гидрокортизон (немесе преднизолон) тәулігіне 1000-2500 мг-нан; мұның өзі вазопрессорлық құралдардың әрекетін күшейтеді, төмен молекулалы декстран, гематокритті ескере отырып қан плазмасын, ацидозды және электролиттік кінәраттарды жоюға арналған құралдар; 3) антигистаминдік препараттар тағайындайды: дипразин (пипольфен) (0,025г-нан күніне 2-3 мәрте ішке, 1-2 мл 2,5% ертінді бұлшык ет ішіне, 5-10 мл 0,5% ертінді немесе 2 мл 2,5% ертінді вена ішіне), димед­рол (0,03-0,05 г-нан күніне 1-3 мәрте ішке, 1-2 мл 1% ертінді бұлшық ет ішіне немесе вена ішіне), супрастин (0,025 г-нан күніне 2-3 мәрте ішке, 1-2 мл 2% ертінді бұлшық ет не вена ішіне); гепарин (5000 ЕД тәулігіне 3-4 мәрте) және басқа антикоагулянттар; 4) оксигеногерапия жүргізеді.

Сөйтіп бактериемиялық шокты емдеудің ең мәнді жағдайлары мыналар: 1) циркуляцияланушы қанның көлемін толықтыру (инфузиялық терапия); 2) орнын басушы гормональдық терапия. Бактериемиялық шоктың баянды болып аяқталуы үшін қажетті шарт бүйрек астауын катетерлеу арқылы несептің ағып кетуін қалпына келтіру, осымен бір мезгілде дәрілік терапияны бастау, ал катетер үшін өтіп болмас бөгет болған жағдайда науқасты талықсудан есін жидырған бойда нефропиело немесе пиелостомия арқылы несептің ағып кетуін қалпына келтіру. (Ультрадыбыстық бақылау жағдайында тері арқылы пункциялық нефростомиялау дұрысырақ). Гидродинамикалық көрсеткіштер тұрақтанып, несептің ағып кетуі қалпына келтірілгеннен кейін бактериялар мен олардың токсиндерін тез эллиминациялау үшін экстракорпоралдық детоксикация әдістерінің бірін (гемосорбция, плазмаферез, плазмосорбция) қолдануға болады.