Жедел аппендициттің асқынулары | туралы қазақша

Жедел аппендицит сырқатына тән асқынулар 7,2 — 10 % шамасывда кездеседі (Брякина Т.Ф.,1967, Тоскин К.Д. және басқ., 1980). Олар операцияға дейін немесе одан соңғы кезеңдерде орын алуы мүмкін және олардың пайда болу себептері әртүрлі болады. Мысалы, асқынулардың бір тобы қабынудың морфологиялық түрлерінен, өсіндінің орналасқан орнынан және сырқаттың басталған мерзімінен тәуелді болса, екінші тобы орындалған операциямен тікелей байланысты болып келеді. Со­нымен қатар, асқынулардың тағы бір тобы операциядан соңғы кезеңнің ерекшеліктерімен және ауру адамның Жедел аппендициттен басқа, қосымша сырқаттарымен байланысты болады. Күнделікті тәжірибеде Жедел аппендициттің жиі кездесетін асқынулар қатарына мыналар жатады: а) аппендикулярлық инфильтрат (қабыну ісігі), б) іш қуысында ішек ілмектері аралықтарында орналасатын шектелген іріңдік (ішек аралық абсцесс) және мықын аймағында, көк ет астында және жамбас (Дуглас) қуысында т.с.с. жерлерде орналасатын іріңдіктер (абсцесстер), в) пилефлебит г) сепсис т.б.

Аппендикулярлық инфильтрат (ЛИ, қабыну ісігі). АИ деп қабынған құрт тәрізді өсіндіні қоршай және оған жабыса орналасатын, бір немесе бірнеше ағзалардан тұратын ісік тәрізді құраманы айтады. АИ-тың негізін, іш қуысының күзетшісі деп аталып кеткен, іш майы (сальник) құрайды, бірақ оның құрамында ащы ішек ілмектері, соқыр ішек, әйелдерде жатыр түтікшелері, ана бездері болуы мүмкін. АИ өсіндінің жедел қабынуымен ауырған адамдар арасында орта есеппен 1-3% кездеседі. (Кузин М.И., 1986) Ол, әдетте, Жедел аппендицит ауруы басталған сәттен 2-3 тәулік арасында хирургиялық көмек көрсетілмеген жағдайда құрала бастайды. Патологиялық физиология тұрғысынан қарағанда АИ-тің пайда болуы организмнің дертке, бұл жерде өсіндідегі қабыну құбылысына, қарсы күресінің бір көрінісі деп ұғу керек. Өйткені АИ өсіндіде туған қабыну процесінің іш қуысының басқа болімдеріне таралып, жайылмалы перитониттің пайда болуына және инфекцияның басқа ағзаларға қарай отуіне тосқауыл құрады. АИ пайда болуы ауру адамның жасына, иммунологиялық қасиеттерінің даму дәрежесіне, қабыну тудырған микроорганизмдердің вируленттілігіне т.б. жағдайларға байланысты болып келеді.

Нақ анықталған АИ, жоғарыда корсетілгендей, Жедел аппендицит ауруында операцияға қарсы көрсеткіш болып есептеледі, өйткені операция үстінде тығыз инфильтратты бұзып, өсіндіні іздеу, қауіпті қимыл. Ол инфекцияның іш қуысының басқа бөлімдеріне таралуына және инфиль­тратты құрайтын ағзалардың бүтіндігінің бұзылуына әкелуі мүмкін.

АИ — тың клиникалық даму барысы мен оның түпкі нәтижесі екі түрлі болады. Бірінші түрінде асқыну тек инфильтрат құрау сатысымен шектеледі. Бұл сатыда асқынудың клиникалық барысы жеңіл өтеді және тағайындалған консервативті емнің (антибиотиктер, жергілікті физиоем т.б.) есері арқасында өсіндідегі қабыну құбылысы кері дамып, «ісік» біртіндеп кішірейеді де жоқ болады (оң нәтиже). Ал екінші түрінде АИ—тың ішінде қоршалып қалған өсіндіде қабыну процесі әрі қарай дамып, өсінді маңындағы инфильтратта іріңдік (периаппендикулярлық абсцесс) пайда болады (теріс нөтиже).

АИ-тың іріндеп, абсцестің құралуьш өте қауіпті құбылыс деп түсіну қажет, ойткені іш қуысындағы іріңдіктің барысын болжап, білу оңай емес жене, сонымен қатар, адам денесінде қандай себептен болса да пайда болған іріндік организмді уландырып, қосымша озгерістер тудырады.

Аппендикулярлық қабыну ісігінің диагнозын анықтауда ауру адамның анамнезімен мүқият танысу керек. Одан сырқаттың алғашқы бслгілерінің басталған мерзімі, аурудың бастапқы кезеңінде Жедел аппендицитке тән шағымдардьщ болғаны және, соған қарамай, пациенпің дер кезінде дәрігерге қаралмағаны анықталады.

Объективтік зерттеу барысында оң жақ мықын аймағында, яғни өсінді проекцияланатын жерде, пальпация тәсілімен ісік тәрізді құралымның анықталуы көп жәрдем етеді.

АИ-тың іріндеу сатысында пациенттің жалпы жағдайы нашарлап, оң жақ мықын аймағында ауру сезімі күшейе бастайды. Сонымен қатар, организмде улану белгілері пайда болып, дене қызуы 38- 39°С дейін жоғарылайды. Пальпация қабыну ісігінің ұлғайғанын аңғартады және сол жерде ауру сезімін анықтайды, ал периаппендикулярлық абсцесс пайда болған жағдайда, ісіктің жұмсарғаны білінеді және флюк­туация белгісі оң нәтижелі болуы мүмкін. Қанда ақ түйіршіктер саны жоғарылайды (лейкоцитоз) және улануға тән өзгерістер (бас ауру, құсу, жалпы әлсіздік т.б.) пайда болады.

Емдеу. АИ асқынуы анықталған ауру адам міндетгі түрде ауруханаға жатқызыльш, оған комплексті консервативті ем тағайыңдалуы керек. Емдеуді ауру адамға төсектік кестені сақтап, жеңіл тағам түрлерін колдану қажеттігін түсіндіруден бастау қажет. Улану белгілерін жою үшін және инфекцияға қарсы күрес ретінде көк тамыр арқылы ертінділер жіберіп (инфузиоңдық шаралар), антибиотиктер тағайындалады. Жергілікті ем ретінде бастапқы кезде оң жақ мықын аймағында төмен температура туғызатын жергілікті гипотерапия жағдай жасалынады (суық су қүйылған немесе мұз салынған жылытқы). Ауру адамның жағдайы жақсарып қабыну құбылысы саябырлаған соң, «ісік» тез қайту үшін, физиоемдер (УФО, УВЧ, ультрадыбыс, Геска сәулесі т.б.) қолданылады.

Егер консервативтік ем нәтижесіз болып, «ісіктің» жоғарыда көрсетілген іріңдеу белгілері пайда болса, дереу операция жасап, ондағы жиналған ірің сыртқа шығарылады да, операция абсцесс қуысына дренаж, ал қажет болса, тампон орналастырумен тәмәмдалады. Операциядан соңғы кезеңде антибактериалдық, инфузиондық ем жалғастырылып, ауру адамның жалпы жағдайына оң әсерін тигізетін басқа шаралар тағайындалады.

Ішек аралық абсцесс. Құрт тәрізді өсіндідегі инфекцияның операцияға дейін немесе операция үстінде іш қуысына жәйілу жағдайы туса, ішек ілмектері аралықтарында шектелген іріңдіктердің (абсцестердің) құралуына әкеледі. Бұл асқынудың клиникалық көрінісінде ауру адамның жалпы жағдай деңгейінің төмендеуі, іш қуысында ауру сезімінің тууы, іштің өтуі мен кебуі, дене қызуының көтерілуі және жалпы әлсіздік сияқты белгілер орын алады.

Объективтік зерттеуде пальпация тәсілімен, іш қуысында анықталатын ауру сезімімен қатар, онда ісік сипатты құраманы анықтауға болады. Ол тығыз эластикалық консистенциялы болып білінеді. Қанды лабораториялық зерттеу нәтижелерінде лейкоцит деңгейінің жоғарылауы (лейкоцитоз), лейкоцитарлық формуланың солға қарай ығысуы, ЭТЖ—ның жоғарылауы байқалады. Ішек ілмектері аралықтарындағы шектелген іріңдіктерді анықтауда, субъективтік, объективтік және лабораториялық зерттеулермен қатар, аспаптық (рентгенологиялық зер­ттеу, УДЗ, КТ т.б.) зерттеу тәсілдерінің маңызы зор.

Ішек аралық абсцестің бастапқы сатысында (инфильтративтік саты), яғни іріңдеу белгілері анық білінбеген жағдайда, консервативтік ем тағайындау жолымен емдеуге болады, ал іріңдік толық құралып, қуыста ірің пайда болу сатысында хирургиялық емдеу тәсілі қолданылады (іріңді шығару, абсцесс қуысын дренаждау).

Көк ет (диафрагма) асты абсцесі. Жедел аппендициттің сирек кездесетін асқынулар қатарына жатады. Көбінесе жоғары, яғни бауыр астында орналасқан өсіндінің деструктивті қабыну салдарынан туады. Көк ет астында пайда болған абсцестің субъективтік белгілері немесе ауру адамның шағымдары бауыр тұсындағы ауру сезімі, жүрек айну, құсу, ықылық ату, жалпы әлсіздік, дене қызуының жоғарылауы сияқты белгілермен білінеді.

Объективтік зерттеуде пациенттердің жалпы жағдайлары нашар екені аңғарылады. Олар, ауру сезімінің пайда болуымен байланысты, терең дем ала алмайды, сондықтан тыныс алу қимылдары беткейлі болып анықталады. Оң жақ кеуде торы дем алу қимылынан қалыңқырайтыны байқалады. Рентгенологиялық зерттеу көк ет күмбезінің жоғары орналасуын және оның астында сұйықтық деңгейін белгілейді. Қанда лейкоцитоз және организмнің улануына тән өзгерістер (нейтрофилез, ЭТЖ — ның жоғарылауы, лейкоциттер формуласының солға жылжуы т.б.) анықталады.

Бұл асқынуды емдеу тек хирургиялық жолмен іске асырылады. Операцияны іш қуысын ашу арқылы немесе одан тыс жолдармен орындауға болады. Операцияның негізгі мақсаты абсцесс қуысын іріңнен босатып, оған дренаж, ал қажет болған жағдайда, дренажбен қоса тампон орналастыру. Операциядан соңғы кезеңде комплексті ем тағайындау қажет.

Жамбас (Дуглас) куысының абсцесі. Бұл асқыну, көбінесе, төмен орналасқан өсіндінің қабынуы ондағы деструктивті өзгерістермен жалғасқанда немесе іріңді эксудат мықын аймағынан төмен қарай ығысқанда пайда болады.

Асқынудың негізгі белгілері: ауру адам іш қуысының төменгі жағында білінетін ауру сезіміне, нәжіс сұйықтанып іштің өтуіне және дизуриялық құбылыстардың пайда болғанына шағымданады. Кейінгі көрсетілген белгілер іріңдіктің тік ішекті немесе зәр қуығын тітіркендіруінен туады. Сонымен қатар, бұл асқыну жоғарыда аталған ірінді асқынуларға ұқсас, жалпы әлсіздік, дене қызуының жоғарылауы, лейкоцитоз т.с.с. белгілермен сипатталады.

Объективтік зерттеу тәсілдерінің арасында саусақпен тік ішек арқылы (per rectum) немесе қынап арқылы (per vaginum) зерттеулердің маңызы зор. Бұл зерттеулер аталған аймақтарда ауру сезімін тудырумен қатар тік ішектің немесе қынап қабырғаларының қалыпты орындарынан төмен түсіңкірегенін аңғартады. Диагнозды дәлелдеу үшін рснтгенологиялық және УД зерттеулерді, КТ қолдану тиімді.

Жамбас қуысының абсцесін емдеу хирургияльщ жолмен жүргізіледі. Ер адамдарда тік ішекті, ал әйелдерде қынапты кесу арқылы ірің сыртқа шығарылып, қуысқа дренаж түтігі орналастырылады. Дренаж арқылы жамбас қуысын антисептикалық ерітінділермен тұрақты жуып, оған дәрілер (антибиотиктер) жіберіліп отырады.

Пилефлебит. Аталмыш асқыну Жедел аппендицит ауруының даму барысында не­месе аппендэктомия операциясынан соң тууы мүмкін. Пилефлебит, қуанышқа орай, өте сирек кездесетін асқынулар қатарына жатады. Куанышқа орай деуіміздің себебі бұл асқыну пациенттің өміріне қауіп тудырады және оны емдеу өте күрделі болып келеді.

Асқынудың негізінде бауырдың қақпа көк тамырының (v. portae) жоғары қарай бағытталған іріңді қабынуы (тромбофлебит) жатады. Соның себебінен бауырда көптеген іріңді ошақтар пайда болып, соңы іріңді гепатитке айналады.

Негізгі клиникалық көріністері ауру адамның жалпы жағдайының күрт төмендеуі, бауыр аймағындағы ауру сезімі, әлсіздік, тамаққа деген тәбетінің жоғалуы, дене қызуының жоғарылауы (39-40°С) сияқты белгілермен білінеді.

Объективті зарттеу ауру адамның жалпы халі өте ауыр, жүрек соғуы жиіленіп (тахикардия), қан қысымының төмендеуін (гипото­ния) аңғартады. Ауру адамның бауыры ұлғайады және көздің ақ қабығы (склера) мен тері қабатының сарғаюы байқалады.

Ем ретінде әсері күшті антибиотиктер, антикоагулянттар, жалпы улануга қарсы бағытгалған шаралар қолданылады. Асқынудың болжамы (прогноз) өте күмәнді. Көбінесе бұл асқыну, өкінішке орай, бауыр қызметі жетіспеушілігінің ерте туу себебінен ауру адамның өлімімен (летальдік нәтижемен) аяқталады.

Жоғарда аталған асқынулармен қатар, Жедел аппендицитте және аппендэктомия операциясынан соң жәйілған перитонит, іш қуысына қан кету, ішек жыланкөздері, ішек түйілу, операциялық жараның іріндеуі сияқты асқынулар пайда болуы мүмкін. Бұл асқынулардың жеке өздеріне тән клиникалық көріністері мен емдеу жолдары болады.