Девиз: «Здоровая психика – здоровое общество!»

Тема: «Посттравматическое Стрессовое Расстройство. Психологические травмы»

Содержание

1. Физиология психологической травмы. 3
2. Факторы, потенцирующие риск развития Посттравматического Стрессового Расстройства.. 4
3. Психологические травмы у детей. 5

3.1 Помощь пострадавшим.. 6

3.2 Особенности восприятия маленьких детей. 7

3.3 Особенности поведения родителей ребёнка. 7

3.4 Некоторые примеры посттравматических реакций у детей. 7

4. Лечение массивной психотравмы, обусловленной войной. 8

4.1 Клиническая работа. 9

4.2 Описание посттравматических состояний. 10

4.3 Посттравматическое стрессовое расстройство. 11

4.5 Злокачественное ПТСР. 17

4. 6 Профилактика. 19
5. Сексуальное насилие как психологическая травма. 21
6. Теракт продолжает убивать изнутри. 22

Список используемой литературы… 23

1. Физиология психологической травмы.

В обычной, не стрессовой ситуации у любого человека в коре головного мозга происходит обработка внешних стимулов, т.о.идёт постоянное «отслеживание» ситуации при её полном осознании и контроле.
В стрессовой ситуации и перед лицом смертельной опасности у человеческого организма нет времени на обычную переработку информации через кору головного мозга, и тогда срабатывают более простые и примитивные, инстинктивные защитные механизмы поведения, контролируемые ниже расположенными подкорковыми отделами головного мозга (подкорка головного мозга), осуществляющими эндокринную регуляцию и управление эмоциональными реакциями и состояниями.
Другими словами, в экстремальных и стрессовых ситуациях, с точки зрения физиологии, информация об окружающей среде извне, минуя кору головного мозга, передается через таламус прямо в амигдолу. Амигдола, маленькая миндалевидная структура в подкорке головного мозга, ответственная за реакции страха, автоматически запускает механизм самосохранения, с помощью которого организм человека переключается на режим самозащиты ещё до того, как он сам успевает даже подумать о грозящей ему опасности. Этот механизм можно обозначить известным в психологии словосочетанием »fight or flight» (борись или улетай). Такая реакция человеческого организма на опасность нормальна и является защитной.
Болезненное состояние может возникнуть лишь тогда, когда организм как бы »зацикливается» на такого рода реакции и воспринимает любую ситуацию как стрессовую.

  Психологические травмы ещё недостаточно изучены и в этой области многие вопросы остаются пока без ответа. Так, например:
— почему механизм самосохранения запускается с такой быстротой и лёгкостью и почему, затем так трудно остановить его действие?
— почему, спустя годы после травмы, когда жизни человека уже ничего не угрожает, он ведёт и чувствует себя так, как будто вновь и вновь предстаёт перед лицом опасности?

На ниже приведённых рисунках показано, через какие части головного мозга человека осуществляются приём и обработка информации, поступающей извне, в обычных, не стрессовых и, экстремальных, стрессовых ситуациях.

2. Факторы, потенцирующие риск развития Посттравматического Стрессового Расстройства 

1. Психотравмы: внезапно возникшая травма с радикалом агрессии и угрозой смерти (потенциальным риском физического уничтожения); эмоциональная травма, сопровождаемая интенсивным напряжением; наличие психотравм в анамнезе.
2. Социальные: войны, революции, природные и техногенные катастрофы, терроризм, насилие и другие события или ситуации угрожающего и катастрофического характера, выходящие за рамки при­вычного человеческого опыта. Эти стрессовые события патогенны для всех участников событий.
3. Этнокультуральные: осмысление проблемы жизни и смерти, тяжести греха и степени выраженности наказания и другие экзистенциальные вопросы решаются участниками исторической драмы в зависимости от их ментальности, религиозного и идеологического мировоззрения и являются очень важными факторами развития ПТСР, так как играют ведущую роль в восприятии стрес­совой ситуации. Например, среди всех ветеранов вьетнамской войны 15% страдали ПТСР, причем, среди негров — 21%, а среди солдат латиноамериканского происхождения — 28% ((R.A.Kulkaefa), 1990).
4. Психологические: характерологические особенности: эмоциональная неустойчивость, повышенная тревожность, незрелость личности. Среди детей — астенические черты характера (Ю.В.Попов, В.Д.Вид, 1998); острые приступы страха, паники; вегетативные нарушения и неспецифические соматические жалобы (например головная боль).

У значительной части лиц ПТСР хронифицируются. Кроме того, при ПТСР довольно часто диагностируются коморбидные расстройства. Так, J.H.Shore et al. (1989) у 29% больных ПТСР наблюдали проявления депрессии, у 28% — признаки генерализованного тревожного расстройства, у 12%- фобии, у 10% — зависимость от алкоголя.

Разрушение прежних представлений о себе, об окружающем мире и своем месте в нем, крах прежних идеалов способствуют выстраиванию невротических защитных механизмов, которые могут проявляться как непосредственно в момент агрессии, так и на более позднем этапе. E.Weil (1985) описывает следующие защитные механизмы при ПТСР: истерические реакции с припадками, диссоциативной картиной (потеря сознания, памяти); с проявлением подавления эмоций в физическом симптоме (истерические слепота, глухота, паралич); навязчивые реакции в виде ритуальных заклинаний или действий в период надвигающейся угрозы.

Необходимо отметить чрезвычайную важность проблемы социальнопсихологической адаптации у лиц, перенесших ПТСР, которая остается актуальной не только в первые годы после перенесенного травматического события, но и по прошествии десятилетий.

3. Психологические травмы у детей.

Внутренний мир ребёнка состоит из ярких, счастливых и дорогих для него картин воспоминаний. И вдруг в это радостное и безмятежное существование вторгается травма!
Черная, жестокая и нелепая, всегда неожиданная, физическая травма несёт с собой и физические потери, которые, на фоне пережитой угрозы для жизни, часто сопровождаются и психологической травмой.
Причиной всего этого могут быть дорожная авария или теракт, тяжёлый ожог или собственная болезнь, смерть близкого человека или его болезнь… Ребёнок может пережить психологический шок, даже если он был лишь очевидцем трагического события, а не непосредственным его участником. При этом сила его эмоций настолько высока, что сбивает все отлаженные механизмы психологической защиты. У ребёнка исчезают как ощущение защищённости и целостности собственного тела, а так же чувство уверенности в себе и в близких людях.
Восприятие человеком события как травматического очень индивидуально и зависит от его личности, степени вовлечённости в это событие, его предыдущего опыта восприятия и преодоления драматических ситуаций. К счастью, для большинства из нас, особенно для тех, кто не являлся прямым участником трагедии, последствия такого события могут ограничиться лишь естественной реакцией страха. И эти люди затем возвращаются к нормальной жизни, воспринимая потери как неотъемлемую часть этой жизни, и научившись от них отвлекаться.
В некоторых случаях, особенно если ребёнок (это относится также и к взрослому) непосредственно участвовал в трагическом событии, у пострадавшего нередко развивается психологическое расстройство, так называемый посттравматический стресс (Post Traumatiс Stress Disorder). При этом его преследуют навязчивые и часто повторяющиеся страшные картины происшедшей трагедии, избавиться от которых он не в состоянии; постоянно мучают ночные кошмары, чувства беспокойства и тревожности. Всё это, вместе взятое, приводит к сбоям в привычном функционировании организма, парализует жизнь и разрушает личность ребёнка.
Посттравматический стресс может сопровождаться депрессией, соматическими жалобами, фобиями, расстройством поведения (агрессивностью), проблемами питания и сна. При этом дети боятся оставаться одни и требуют постоянного присутствия взрослого. Они избегают посещения мест, связанных с трагедией и любой лёгкий намёк на травму вызывает у них бурно выражаемый негативизм или другие симптомы (например, жалобы на боли в животе и т.п.).
Последствия психологических травм проявляются и также и в игровой деятельности ребёнка, которая в этих случая характеризуется регрессивными и стереотипными элементами с навязчиво повторяющимся сюжетом, так или иначе связанным с трагедией. При этом у ребёнка резко сужается круг интересов, появляются отчуждённость и стремление к одиночеству.
Регрессивная тенденция часто отражается и на развитии ребёнка, снижается успеваемость в школе, появляются проблемы внимания, чрезмерная раскованность, состояния паники, излишние настороженность и напряжённость.

3.1 Помощь пострадавшим

          Дети (так же, как и взрослые), однажды пережив травму, нуждаются в  специальной помощи, включающей как медикаментозное лечение, так и различные виды психотерапии (в зависимости от возраста и индивидуальных особенностей пациента).
Очень важно, чтобы первичная психологическая помощь в той или иной выбранной специалистом оптимальной форме была оказана сразу после травмы, с тем, чтобы усилить у пострадавшего степень осознания произошедшего. Именно поэтому, на место аварии или теракта обязательно направляется психолог, чтобы очень осторожно и с помощью специальной методики помочь потерпевшим восстановить в памяти детали и последовательность произошедшего с ними, словесно описать эмоции и их интенсивность.

Говоря языком физиологии, осознание случившегося как бы позволяет »переместить» страхи из нижних отделов мозга непосредственно в саму кору головного мозга, что делает их (страхи) более поддающимися последующей психокоррекции.

Многие родители, занятые уходом за ребёнком, перенесшим травму, не понимают смысла и необходимости такого рода психологической помощи. Они думают и говорят примерно следующее: »Вот ведь привязались к ребёнку, дайте ему прийти в себя! И, вообще, ни к чему ему вспоминать этот ужас!». Не говорить и не вспоминать о трагическом произшедшем, возможно, и проще, но тем самым создаются предпосылки к тому, что »необработанный» страх поселится в детской душе надолго, а может и навсегда!

3.2 Особенности восприятия маленьких детей

Многие взрослые считают, что маленькие дети ничего не понимают в происходящем вокруг них и не могут реагировать подобно старшим детям и им, взрослым, на различные стрессовые ситуации, а поэтому они тщательно скрывают от детей истинное положение вещей.
Да, действительно, в силу их ещё незрелого интеллекта, маленькие дети неспособны осознать степень опасности, которой они или их близкие подвергаются. Но, в связи с особой привязанностью к матери и другим близким, они очень чувствительны к их эмоциональному состоянию и именно через призму эмоций близких людей воспринимают ситуацию как опасную или не опасную. Попытки полностью скрыть от ребёнка суть произошедшего могут завести его в тупик и усилить чувство тревоги.
Для маленького ребёнка внезапное исчезновение близких, особенно матери, или их долгое отсутствие является стрессовым фактором само по себе, а в случае травмы или болезни матери — стрессом вдвойне. Как правило, реакция детей на стресс проявляется в изменениях характера их моторной активности, аппетита и сна.

3.3 Особенности поведения родителей ребёнка

          Родителям трудно отличить естественную реакцию страха ребёнка от патологической, поэтому многие из них долгое время после травмы всё ещё не обращаются за помощью к психологу. Они очень эмоционально и тяжело принимают физическую травму их ребёнка, глубоко сопереживая ему, и даже идентифицируют себя с ним, или же, наоборот, впадают в депрессивное состояние.
В силу этого родители оказываются не в состоянии адекватно оценить эмоциональное состояние собственного ребёнка. Они лишь фиксируют изменения в его эмоциональном состоянии, но не связывают их с произошедшей травмой; часто скрывают от психологов историю травмы, не придавая ей особого значения или же из-за чувства собственной вины, вследствие этого теряя дорогое время, необходимое для восстановления психики ребёнка.

3.4 Некоторые примеры посттравматических реакций у детей

1. К психологу обратилась за помощью мать 2-х летней очаровательной девчушки, которая, по определению мамы, была очень капризным и даже конфликтным ребёнком.Выянилось, что конфликты участились, когда девочке было 1,5 годика. Можно было бы поставить точку и списать всё на »буйство 2-х леток», однако после беседы с мамой оказалось, что именно в то время она попала в автомобильную аварию, после чего долгое время находилась в больнице. Пока мама была в больнице, за ребёнком ухаживали соседи. Чтобы девочка не испугалась страшных картин отделения травматологии, они никогда не брали её с собой в больницу.  А ведь никто из взрослых тогда не подумал о том, что для ребёнка не может быть ничего страшнее, чем исчезновение-отсутствие мамы. Соседи регулярно сообщали матери о её тихой и кроткой дочери, не доставляющей им абсолютно никаких хлопот. Когда же мама вернулась из больницы, то девочка, »вместо того, чтобы отнестись с пониманием к состоянию матери», стала очень капризной, не отходила от мамы ни на секунду, часто плакала, плохо стала спать и есть.

   Как мы видим, наша маленькая героиня пережила стресс и, подобно всем маленьким детям, отреагировала на это плохим сном и отказом от еды.
   
    2. Родители 3-х летнего мальчика обеспокоены отсутствием у ребёнка речи.

   При тщательном изучении истории развития малыша выяснилось, что в период от года и до 2-х лет мальчик развивался нормально и успешно овладевал речевыми навыками. Когда ему исполнилось 2 года, он опрокинул на себя чашку с горячим чаем и получил очень сильные ожоги. Потребовалось хирургическое вмешательство, а последующий период лечения и реабилитации был для малыша невероятно мучителен и долог. Родители ребёнка были настолько заняты его лечением, что не обратили внимания на регрессию в развитии — малыш утратил некоторые из уже приобретённых навыков, перестал говорить, часто плакал и постоянно, днём и ночью, требовал присутствия и внимания мамы и папы. Родители отнесли эти изменения поведения за счёт физического недомогания и дискомфорта ребёнка.

   Впоследствии выяснилось, что мальчик перенёс серьезную душевную травму, и только после психотерапевтического лечения к нему вернулась прежняя весёлость и игровая активность, а, вместе с ними, и речь.

     3. Две сестрички- 5-ти и 3-х лет. По сообщению матери старшая дочь сильно заикается, а 3-х летняя выдёргивает волосы на одном и том же участке головы до лысины, а затем их поедает.
   
             Мать девочек описала историю своей семьи и ход развития детей. Из рассказа выяснилось, что она болеет раком груди. Несколько раз была госпитализирована, перенесла операцию, сеансы химиотерапии и радиологическое облучение. Даже находясь дома, молодая женщина не могла уделять необходимого внимания детям из-за постоянного плохого самочувствия.
   Ни сама мама, ни один из членов семьи не объяснили девочкам суть происходящего, а напротив, всё тщательно от них скрывалось. Сначала таинственное исчезновение мамы, а потом и её непонятное постоянное нахождение в постели посеяли тревогу в детях, подорвали их уверенность в себе и в близких, вызвали потерю ощущения безопасности.

             Когда ломается внешняя защита в лице родителей, ребёнок вынужден защищать себя сам. Если же он не справляется с этим, то посылает сигнал SOS, чтобы хоть кто-нибудь обратил на него внимание. И тогда он начинает либо заикаться, либо становится очень агрессивным, либо начинает плохо кушать или спать. Это и произошло со старшей девочкой, когда она начала заикаться…
   Младшая сестричка, выдёргивая свои волосы, таким образом, неосознанно компенсировала отсутствие к себе внимания. Поедая волосы, она тем самым удовлетворяла свою потребность в оральной стимуляции. Возможно также, что так выражалось её неосознанное стремление походить на маму, у которой у которой вследствие химиотерапии выпали все волосы на голове.

Рекомендация для родителей ребёнка, перенесшего травму:

Если в Вашей семье произошёл несчастный случай или вы заметили резкое изменение в поведении ребёнка (проявление агрессивности или, наоборот, подавленности, расстройств сна и питания и т. д.), то помимо обычной врачебной помощи необходимо обратиться к психологу или психиатру для оказания первой психологической помощи…

4. Лечение массивной психотравмы, обусловленной войной.

Существуют ситуации, когда травма может стать растянутой во времени, хронической, иногда называемой травмой II типа (Terr, 1991), [1]требующей дополнительных размышлений о лечении. Эти ситуации в современном мире не редки, часто возникают в ходе войн, обычно представляющих собой конфликты “малой интенсивности”, в которые вовлечены бедные страны Третьего мира. С 1945 года произошло приблизительно 150 подобных войн, в которых 90% пострадавших — гражданские лица. По мнению Summerfield (1996)[2], для осуществления контроля над обществом как правило используется террор, а в некоторых случаях — разрушение социальных, экономических и культурных структур. Часто мишенью является население, а не территория, а центральным элементом — психологическая война. Зверства, включая массовые убийства гражданского населения, репрессии, бомбежки, артиллерийские обстрелы, массовые депортации, исчезновения людей и пытки, являются нормой. Последствия всего пережитого для психического здоровья, не принимая во внимание социальные, экономические, культурные и другие издержки, могут быть существенными.

К сожалению, в подобных обстоятельствах ресурсы для оказания помощи пострадавшим являются исключительно ограниченными. В частности, может быть разрушена инфраструктура служб здравоохранения, а количество медицинского персонала, оборудования и лекарственных препаратов может не соответствовать предъявляемым требованиям. Иногда совершенно нет служб психиатрической помощи, либо они могут функционировать лишь на очень примитивном уровне. Все чаще консультанты-психиатры лишь кратковременно посещают такие мрачные места, чтобы дать свое заключение и оказать помощь.

4.1 Клиническая работа

Обычно клиническую работу ведут психиатры из районных амбулаторных отделений или местных больниц. Руководство и даже другие медицинские работники могут оказывать значительное сопротивление созданию или работе психиатрических служб. Им не придают большого значения, когда под угрозу поставлены другие “весьма важные” медицинские службы и даже удовлетворение минимальных потребностей человека (безопасность, пища, кров и т. д.) оказывается под вопросом.

Общие замечания:

Лечение больших психических расстройств, т.е. психозов, может забирать основную часть времени и энергии консультанта, особенно, если нет другого психиатра. Хотя каждый, так или иначе, испытывает на себе влияние длительной психотравмирующей ситуации, а в некоторых случаях она, возможно, является фактором, провоцирующим развитие психоза, или становится причиной его рецидива, в большинстве случаев было бы достаточным непосредственное лечение психотического расстройства. Создавшаяся ситуация может вызывать рецидивы ввиду прекращения приема лекарств. Клиники могут работать нерегулярно, не всегда есть психотропные препараты либо их запасы сокращены, а поездка в клинику для получения поддерживающего лечения сопряжена с трудностями и риском.

В условиях недопоставок и трудностей регулярного снабжения, целесообразно использовать дешевые, легко доступные препараты — хлорпромазин, галоперидол, циклодол, имипрамин, амитриптилин, диазепам, а также противосудорожные препараты — фенобарбитал и фенитоин. Если Министерство здравоохранения или другой ответственный орган не поставляет психотропные препараты в обычном порядке, необходимо направлять усилия на то, чтобы гарантировать регулярное обеспечение больных этими лекарствами. Базовая подготовка местного медицинского персонала по диагностике и лечению психических заболеваний даст ему возможность справиться с работой в психиатрической клинике (WHO, 1990, 1992[3]; de Jong,1987[4]). Увеличения количества больных следует ожидать в период прекращения огня, перемирия, конца военных действий или установления мира.

В обязанности практикующего врача-психиатра будет входить часть работы, связанной с судебной психиатрией. Хотя суды и другие юридические службы могут не функционировать, медицинские документы, удостоверяющие психическое заболевание пациента, могут избавить его от ненужных страданий. Больных с психотическими симптомами часто подвергают арестам, содержат под стражей, а иногда подвергают пыткам и казнят из-за того, что представители вооруженных сил или боевики не понимают их поведение. В силу своего психического страдания больные могут становиться беспокойными, бродить возле военных лагерей или запретных зон в запрещенное время (комендантский час), или же могут говорить то, чего говорить нельзя. Вначале в них могут заподозрить шпионов или вражеских агентов. Надлежащая информация об их состоянии здоровья, в конечном счете, убедит представителей власти передать их в другие руки. Власти убедятся в том, что это в значительной мере сохранит их время и усилия. Если наладить рабочие взаимоотношения, можно сделать много полезного. Часто требуется простое письмо, в котором излагается, что данный больной наблюдается в клинике.

4.2 Описание посттравматических состояний

Лишь небольшое число лиц с посттравматическими расстройствами, в частности посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), впервые обращаются в психиатрическую клинику, составляя не более 10% от всех случаев. Это меньшинство неизменно предъявляет жалобы на депрессию и/или тревогу. Только в ходе дальнейшего опроса выясняется, что причиной такого состояния является лежащая в их основе травматизация. Лиц с посттравматическими состояниями чаще направляют из обычных амбулаторных, терапевтических или хирургических отделений, где они лечились в связи с соматическими жалобами. Сочетание ПТСР с тревогой и депрессией хорошо исследовано (American Psychiatric Assotiatiоn,1994)[5]. Однако меньше известно, что ПТСР часто проявляется соматизацией, особенно, в развивающихся странах (Somasundaram, 1996)[6].

4.3 Посттравматическое стрессовое расстройство

Имеется несколько причин, по которым некоторые люди с посттравматическими расстройствами, особенно с ПТСР, находятся в психиатрических клиниках. Поскольку ПТСР обычно не вызывает выраженной, нарушающей трудоспособность, дисфункции, как это происходит при психозах, психиатрическую клинику не считают подходящим местом, в которое следует обращаться за помощью, особенно принимая во внимание ту социальную стигму, которой наделяется психическая болезнь. Взамен большинство лиц с различными соматическими жалобами обращается в сектор традиционной медицины или медицинские учреждения западного типа.

Повышение осведомленности коллег благодаря проводимым лекциям и семинарам гарантирует, что в амбулаторных отделениях и других клиниках будут выявлять соматизированное расстройство и ПТСР. Однако если они начнут правильно диагностировать эти расстройства, окажется, что психиатрические клиники недостаточно оснащены для того, чтобы справиться с таким большим количеством больных. Единственным ответом на эту проблему было бы обучение персонала методам оказания помощи менее тяжело пострадавшим лицам на месте их выявления. Не во всех случаях, когда диагностируют ПТСР, требуется сложное психиатрическое лечение. К счастью, многие выздоравливают самостоятельно или с помощью минимальной поддержки, консультирования либо методов релаксации.

В этой связи стоит напомнить, что хотя диагностические критерии МКБ-10 (World Health Organization, 1992[7]) довольно чувствительны при выявлении большинства случаев ПТСР, критерии DSM-IV (American Psychiatric Assotiation, 1994) [8]— более точны при отборе лиц с более выраженными проявлениями расстройства, нуждающихся в специальной терапии. В частности, наличие симптомов и нарушение социального функционирования в течение одного месяца в этом отношении является дифференциальным признаком.

Существует значительное расхождение во мнениях относительно транскультуральной валидности ПТСР (Brachen et. al., 1995[9]). Доктор Дайла Самасударам [10]считает, что ПТСР является  универсальным феноменом, часто проявляющимся после пережитых психотравмирующих ситуаций, включая пытки (Somasundaram, 1997), [11]хотя могут существовать различия в значимости разных критериев. Например, чувство вины у выживших может быть не таким значительным или распространенным, как в иудейско-христианских культурах. Чаще бывает чувство стыда, переживание осуждения (со стороны окружающих) и недоверие. Эти наблюдения имеют значение для оценки состояния больного и проведения психотерапии. Учитывая опасности расширенного употребления медицинских препаратов, что может стать политико-социальной проблемой (Young, 1980[12]), диагноз ПТСР помогает выявить тех людей, которым принесет пользу особый уход и лечение, направленные на облегчение их страданий. Больные проходят долгий путь от выявления страдания до поддержки и возврата им чувства защищенности. Более того, диагноз ПТСР является признанным во всем мире способом описания психологического ущерба, причиняемого войной, и таким образом усиливает влияние на политические и экономические причины войны.

Ведение больных с посттравматическими состояниями следует начинать с всестороннего обследования с учетом социально-культурального контекста, значения психотравмы и местных определений дистресса. Первое собеседование является решающим для установления отношений доверия и терапевтического союза. Во время сбора анамнеза необходимо досконально выяснить все подробности в отношении психотравмы. Очень часто за инициальными проявлениями соматизированного расстройства, тревоги или депрессии скрывается психотравма. Возможно явное отрицание психических нарушений, бывает частичная или полная амнезия на психотравмирующее событие. Выраженная подозрительность, особенно когда человек сообщает о пребывании под стражей или участии в боевых действиях, должна побуждать врача к исследованию возможной пережитой травмы в анамнезе. Требуется огромное умение, чтобы вначале выяснить, что психотравма была, а затем уже установить ее детали. Лечебное действие оказывает сама возможность рассказать свою историю и проявить эмоции. В лечебном плане для каждого индивида необходимо учитывать степень травматизации, профиль симптомов, личность пациента и доступные ресурсы. В качестве общего правила установлено, что в большинстве случаев травматизации полезными могут быть приведенные ниже методы:

Терапевтические вмешательства при посттравматических расстройствах

— Психиатрическое образование

— Кризисное вмешательство

— Психотерапия

— Когнитивно-бихевиоральные методы

— Техники релаксации

— Фармакотерапия

— Групповая психотерапия

— Семейная психотерапия

— Экспрессивные методы

— Реабилитация

— Общинные подходы.

Терапевтические воздействия при посттравматических расстройствах

Психиатрическое образование

Основная информация о психотравме и обычных реакциях на стресс может быть довольно успокаивающей. Полезными могут быть техники снятия стресса и советы в отношении того, что необходимо делать.

Психотерапия

Определенная форма психотерапии остается методом выбора для большинства больных, переживших психотравму. В конечном счете, травматизация разрушает когнитивные “Я”- схемы жертвы и ее взгляд на мир. Воссоздание разрушенного будет болезненным, если необходимо добиться восстановления или исцеления. Эффективными могут быть различные уровни психотерапевтических техник, начиная от выслушивания, через консультирование, и заканчивая краткосрочной динамической психотерапией. К основным принципам относят создание доверительных отношений и выслушивание истории жизни, чтобы помочь “провентилировать” эмоции и прояснить то, что случилось. Главная цель — помочь проработать процесс так, чтобы психотравмирующее событие интегрировалось в “Я”- систему пострадавшего.

Если имеется квалифицированный психотерапевт, можно взять на вооружение более формализованную краткосрочную динамическую психотерапию, описанную Horowitz (1986)[13]. Поскольку разные аспекты психотравмы могут находиться на разных уровнях обработки, метод психотерапии может усложняться. В случаях множественной или хронической психотравмы терапия становится намного сложнее. Следует помнить, что не всем пациентам она помогает. “Разговорный метод лечения” может быть новым для данной культуры, поэтому многие люди могут оказывать сопротивление словесному общению или “психологизированию”.

Может оказаться эффективным использование поддерживающих техник и симптоматического облегчения в рамках психотерапии, описанной van de Veer (1993)[14]. Попытка преодолеть, например, чувство вины, утрату контроля и бессилие, которые так важны на Западе, может оказаться бесплодной. Однако такие понятия, как стыд, утрата репутации, вера, судьба, порицание могут быть более значимыми в странах Третьего мира. Например, утрата контроля, описываемая на Западе как основное последствие травматизации, может быть основана на культуральной уверенности в контроле над тем, чем, как говорят, человек владеет. Акцент на ответственности индивида, а отсюда чувство вины вытекают из этих убеждений. В противоположность этому на Востоке вера в карму, судьбу, связи с семьей и предками создают совсем другой взгляд на мир. Как таковой, психотерапевт, получивший образование на Западе, обнаружит, что ему сложно понять социально-культуральную среду и систему верований, в связи, с чем ему значительно труднее рассматривать эти вопросы со своим клиентом. Действительно, отсутствие взаимопонимания и следование западной озабоченности чувством вины могут сделать психотерапию рискованным предприятием. Возможно, более благоразумно оставить эти вопросы местному священнику или традиционным целителям, которые лучше понимают систему верований местного населения и поэтому могут оказаться в лучшем положении, чтобы исправить ситуацию. Существует намного более серьезная цель, называемая “логотерапией” (Frankl, 1959)[15], которая заключается в том, чтобы находить смысл в случившемся. Оказывается, что как только найден смысл, большинство клиентов быстро выздоравливают. Культуральные и религиозные убеждения, например, доктрины относительно кармы и страдания, наиболее важные как для буддистских, так и для индуистских представлений, также имеют значение. Следует пытаться привлекать к сотрудничеству в качестве котерапевтов, или — в традиционной терминологии – в качестве союзников традиционные ресурсы, например священнослужителей, монахов, целителей

Когнитивно-бихевиоральные методы

По существу, эти методы представляют собой систематически проводимую десенсибилизацию в отношении психотравмы, при этом клиента подвергают воздействию психотравмы, т.е. он должен многократно воспроизводить психотравмирующее событие, используя воображение (Foa & Rothbaum, 1989)[16].

Техники релаксации

Основанные на прогрессирующей мышечной релаксации, приемлемые в данной культуре методы могут оказывать лечебное действие на некоторые последствия пережитой психотравмирующей ситуации, а именно состояния возбужденности, тревожности и соматизации. Разработано четыре основных методики, адаптированных к культуре и религии клиента, которые выполняют дважды в день:

Дыхательные упражнения. Установлено, что дыхание, обычно неосознаваемый, или непроизвольный процесс, тесно связано с эмоциональным состоянием, поэтому при его нарушениях становится поверхностным, частым и неравномерным, а при экстремальных реакциях переходит в гипервентиляцию. Цель этого метода лечения – подчинить дыхание контролю сознания и сделать его глубоким, ровным и ритмичным. Этого обычно достигают путем обучения брюшному, диафрагмальному дыханию в противоположность обычному грудному типу дыхания. В индуистском окружении клиентов можно обучить приему йоги — пранаяме, а буддистов – методу “контролируемого дыхания”, или Ана Пана Сати (Ana Pana Sati). Мантру (ОМ, Puthoo) или другое слово можно произносить по частям (т.е. О-М или Puth-thoo) во время вдоха и выдоха. Остальным объясняют суть ритмичного брюшного дыхания.

Прогрессирующая мышечная релаксация. Большинство клиентов можно обучить методу Jaccobson. Клиенты-индусы могут освоить сходные в техническом отношении упражнения йоги, Шанти (Shanti) или Сава Асана (Sava Asana). Буддисты могут практиковать “внутреннее созерцание”. Другие физические упражнения, особенно йога и тай-чи (Tai-chi), — хорошо известные способы достижения релаксации и чувства физического и душевного благополучия.

Повторение слов. В этом методе (Jappa) значимое слово, фразу или стих снова и снова повторяют для себя. Сначала это делают громко, затем после нескольких недель практики — шепотом, потом — совсем тихо, и в конце — только мысленно. Для индусов в начальный период можно избрать заклинание или Пранава мантру, “OM”. Для буддистов это может быть Buddhang Saranang Gachchami, для мусульман – Subhanallah, а для католиков — христианская молитва (“Jesus Christ have mercy on me”) или же молитвенные четки. В Камбодже хорошо известно повторение Keatha, Слов (Angkam) или имени Бога (Puthoo). При трансцендентальной медитации и реакции расслабления по Benson (1975) [17]используют подобную технику.

Медитация. Используются различные медитационные практики. Что касается буддистов, им можно предложить медитацию Vipassana, а для христиан – внутреннее созерцание, противопоказанные только при шизофрении и других психозах (ибо медитация может провоцировать развитие психоза у предрасположенных к нему индивидов или обострить уже имеющееся психическое заболевание).

Можно также, используя традиционные методы массажа, достичь глубокой релаксации. Масляный массаж Aurvedic или Siddha и камбоджийский Thveu Saasay – все они являются приемлемыми и эффективными в данной культуре. В терапевтические программы целесообразно привлекать традиционных практикующих целителей и других лиц, ибо, кроме большей мобилизации доступных ресурсов, это поможет повысить осведомленность и расширить знания населения о последствиях психотравмы. Считают, что для выживших после пыток с болями в опорномышечном аппарате и искаженным образом тела, обусловленными систематически причиняемой мучительной болью и нанесением повреждений различных частей тела, полезны массаж и йога. Неправильное обозначение этих культуральных техник как релаксационных упражнений ведет к недооценке их значимости. Когда эти методы хорошо знакомы культурально, они открывают доступ к прошедшему детству, общинным и религиозным корням, и, таким образом, высвобождают богатый источник ассоциаций, которые могут помочь в психотерапевтическом и исцеляющем процессе. Внутреннее сосредоточение и медитация помогают извлекать скрытые внутренние ресурсы индивида и открывают такие уровни, которые могут создать духовное благополучие и придать смысл происшедшему. Хотя эти техники не относятся к официальной психотерапии, они могут достичь того, чего пытаются достичь психотерапевты, высвобождая процессы культурного и духовного развития. Можно обратиться с просьбой к монахам, гуру или сведущим лицам, чтобы они помогли в обучении этим техникам.

Психофармакотерапия

Когда у больного есть еще и депрессия, как это неизменно бывает при более тяжелых посттравматических состояниях, реакция на антидепрессанты хорошая. При ПТСР в результате приема антидепрессантов также наблюдается положительная динамика, особенно в отношении явлений навязчивости и ночных кошмаров. В большинстве случаев эффективны низкие дозы имипрамина. Дозу препаратов можно повышать постепенно с учетом как ее эффективности, так и побочных эффектов.

У отдельных пациентов, особенно тех, кто во время сеанса психотерапии неспособен к общению, значимыми и эффективными являются групповая психотерапия, семейная психотерапия, эмоциональные методы (высвобождение подавленных эмоций благодаря художественным или другим косвенным средствам) психотерапии и реабилитационные мероприятия. Эти методы также очень полезны в работе с большим количеством людей и будут описаны ниже (см. “Общинные вмешательства”). Как показывает приведенный ниже клинический случай, большие преимущества имеет сочетание этих воздействий.

Клинический пример

О.И. — 45-летняя вдова, потерявшая мужа в 1987 году, когда снаряд попал в их дом во время боя между войсками и боевиками Красных кхмеров. Произошел пожар, в котором сгорел их дом. Ее муж был ранен и получил ожоги. Она видела страдания своего мужа, он умер у нее на глазах. Ее трое детей также были ранены и получили тяжелые ожоги. Один был ранен в голову, и ему ампутировали ногу. Другой ребенок стал инвалидом и не смог посещать школу. О.И. должна была приступить к работе, продавать рыбу, чтобы содержать семью, т. к. помочь ей было некому. Ее часто беспокоили головные боли, головокружения и чувство жара в голове. Сон был плохой, с ночными кошмарами о случившемся, во время которых она иногда видела людей, пытающихся сжечь труп, как это произошло с ее мужем. В течение дня она часто вспоминала о роковом событии, как будто оно происходило вновь. Повторяющиеся переживания случившегося становились интенсивными всякий раз, когда возникали трудности или неприятности, и она осознавала свою нищету и неспособность обеспечить обучение и питание своих детей. Когда ей напоминали о том, что произошло, и в какой ситуации оказалась ее семья, она становилась очень раздражительной, браня детей и иногда избивая их. Ее работоспособность снижалась, и ей трудно было со всем этим справиться. В психиатрической клинике, куда ей посоветовал обратиться другой пациент, она сообщила, что слишком много размышляла, беспокоилась о детях и чувствовала, что ее семье некому помочь. У них не было достаточно денег, из-за чего ее очень тревожило будущее детей. Она была депрессивной и тревожной. Приступили к консультированию, десенсибилизации, обучению методам релаксации, назначили имипрамин (25 мг), планировали включить ее в женскую психотерапевтическую группу. Обратились в соответствующую неправительственную организацию (NGO) с целью оказания ее семье социально-экономической помощи, и, возможно, профессиональной подготовки пациентки на коммерческом предприятии. 

Дети

Дети, пережившие психотравму, являются особенно уязвимой группой, которую необходимо рассмотреть особо. Порой они не в состоянии изложить свои проблемы на вербальном уровне, поэтому для диагностики и терапии можно использовать игру и искусство. Как правило, необходимо направлять усилия на объединение семьи и улучшение ее функционирования. Однако проблемы детей могут быть отражением патологии в семье, в которой родители сами перенесли психотравму, и динамические процессы в семье проявляются через ребенка, как это видно из следующего примера.

Клинический пример

11-летняя девочка направлена в психиатрическую клинику в связи с периодическими обморочными состояниями, наблюдающимися в течение предыдущего месяца. Педиатр не смог обнаружить какую-либо органическую патологию. Ее классный учитель рассказал, что непосредственно перед приступами она произносила: “Почему они убили мою сестру?”, потом жаловалась на онемение головы перед обмороком. Из анамнеза жизни стало известно, что пять лет тому назад ее сестра была убита осколком снаряда. Тогда в их местности шел интенсивный артиллерийский обстрел, поэтому семья пыталась укрыться перед домом. Отец нес самую младшую сестру на плече, в то время как старшую прикрывал полой одежды. Внезапно в нее попал осколок снаряда, и в присутствии всей семьи последовала ее ужасная смерть в луже крови. Вслед за этим семья столкнулась с рядом проблем, такими как перемещение в лагерь беженцев, убийство деда и его брата, арест отца с последующим освобождением.

У отца развилось ПТСР с повторяющимися переживаниями случившегося и невротическими симптомами, особенно соматизированными (11 соматических жалоб). У матери также возникли признаки ПТСР с выраженной депрессией и тревогой. Она утратила интерес ко всем видам деятельности, к общению с людьми, возникали приступы плача. Мать влачила жалкое существование ради остальных детей и часто повторяла: “С ними это не произойдет”. Она становилась очень тревожной при любом шуме, особенно звуке вертолета или самолета, когда она собирала всю семью и бежала в бункер; ее очень пугало, если их не было дома. Временами, если они долго не возвращались, в тревоге ждала их на ступеньках дома.

Необходимо было лечить всю семью. Вначале нужно было заняться индивидуальными проблемами родителей, а затем раскрыть те семейные динамические механизмы, которые заставляли избегать открытого проявления этих проблем. Постепенно члены семьи подходили к тому, чтобы принять факт смерти, и ребенок выздоровел.

Еще одна распространенная ситуация, когда отца содержат под стражей или убит, а члены семьи не знают точно о его судьбе. Они вступают в “заговор молчания”, так как дополнительные расследования могут привести к еще большим неприятностям для отца, если он еще жив, поэтому мать не может сообщить правду детям. У детей в таких случаях может нарушаться поведение. Полезной бывает ситуация, когда мать разделит свои опасения с детьми.

4.5 Злокачественное ПТСР

В военное время участники сражения могут предстать с широким спектром психических расстройств. Более распространенные, часто наблюдающиеся у новобранцев подросткового возраста, — это истерические конверсионные реакции. Такие новобранцы, когда они испытывают трудности в период обучения или в лагерной жизни, часто поступают в терапевтические отделения с соматическими жалобами… Сложная задача, не приветствуемая командирами, — возвращение их домой.

Иная реакция наблюдается у опытных бойцов, которые повидали много сражений. Часто это подростки, которые присоединились к движению в очень юном возрасте и подверглись воздействию массивной психотравмы, будучи свидетелями ужасных смертей и калечащих и уродующих ранений у многих своих товарищей, или сами перенесли тяжелые ранения. Они часто совершали зверства, становясь ответственными за многие мучительные смерти вследствие пыток. У них проявляются вспышки беспорядочной агрессивности, когда они повторно переживают психотравмирующие события. Сцены смерти и сражений овладевают ими в форме “ярких вспышек” (flashbacks) и живых, ярких галлюцинаций. В эти периоды они полностью теряют контроль над собой, проявляя насилие и совершая разрушительные действия. Мы назвали это “злокачественным ПТСР” (Somasundaram, 1994)[18], которое в литературе называется “сложное ПТСР”, “расстройства вследствие экстремального стресса неуточненные”, в DSM-IV его приводят под рубрикой “Личностные особенности и расстройства, связанные с ПТСР” и в МКБ-10 (F62.0) — “Стойкие изменения личности после пережитой катастрофы”. Как показывает приведенный ниже пример, это состояние очень трудно поддается лечению.

Клинический случай

Р., 17-летний юноша, поступил с жалобами на бессонницу, беспокойное поведение и вспышки агрессивности. У него было нормальное детство, а два года назад он присоединился к боевикам. После учебной подготовки принимал участие во многих боях. В последнем крупном сражении большинство его соратников были убиты жестоким образом на его глазах и он сам получил ранение. После выздоровления от ранения возникли описанные выше симптомы. Он говорил, что иногда слышал и видел, как его товарищи кричали от боли и страдали в смертной агонии. В это время он обычно терял контроль над собой.

Лечение этого молодого человека было исключительно трудным. Он не поддавался лечению высокими дозами всех доступных лекарственных препаратов. Были испробованы нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы, а также противосудорожный препарат карбамазепин. Проведение психотерапии было невозможно, так как во время сеансов он был недоступен и иногда становился агрессивным. Другие формы бихевиоральной терапии, терапии занятостью, методы релаксации и эмоциональная психотерапия также были малоэффективными. В отделении он сломал большую часть мебели, оборудования, разбил оконные стекла (однажды сильно порезав руку) и во время вспышек буйства набрасывался с угрозами на персонал. Когда со временем тяжесть возобновляющегося переживания перенесенных психотравмирующих ситуаций пошла на убыль, во время домашнего отпуска вновь возобновлялось беспокойное поведение, сопровождающееся трудностями в установлении отношений и адаптации к домашней обстановке. Дома у него часто были вспышки агрессивности, он крушил вещи, набрасывался с угрозами на членов семьи, а иногда выбегал на дорогу и избивал ни в чем не виновных случайных прохожих. Он пытался совершить самоубийство, прыгая в колодец или нанося себе ранения. Семья постоянно находилась в тревоге о нем, и кто-то всегда за ним присматривал, чтобы предотвратить любое несчастье. Когда поведение стало неконтролируемым, семья поместила его в психиатрическое отделение, где он оставался несколько недель. В отделении не удавалось упорядочить его поведение, реакция на лечение тоже не изменилась. Однажды после самоповреждения при попытке самоубийства он поступил в хирургическое отделение. Там он вообще стал неистовым, круша все на своем пути и нападая на многих сотрудников отделения, в результате сломал себе кости запястья. Несколько раз поступал в психиатрическое отделение и выписывался с кратковременным эффектом. Очевидно, что при появлении существенных личностных изменений терапевтическая среда по месту проживания с возможностями для обучения, профессиональной подготовки, реабилитации и активного отдыха даст благоприятные результаты. Подобные программы должны проводиться и в период демобилизации.

Община

Учитывая широко распространенный характер травматизации, обусловленной войной, считают, что возникающие на нее реакции являются нормальной частью жизни. Эту точку зрения можно обнаружить в существующих культуральных идиомах дистресса, которые Eisenbruch (1994) [19]и Mollica et al (1993) [20]отмечали у несомненно иначе живущих камбоджийцев. Действительно, будет более уместно говорить о коллективной психотравме (Somasundaram & Sivayokan, 1994) [21]или культуральной тяжелой утрате (Eisenbruch, 1991) [22]и посмотреть, как община в целом отреагировала, как община справилась с психотравмой, и что мы можем сделать на коллективном уровне (Somasundaram, 1996). [23]Например, было бы полезнее укреплять и восстанавливать семьи, деревенские структуры и связи, а также стимулировать развитие села. Психиатр может играть важную лидирующую роль, повышая осведомленность и работая над тем, чтобы в контексте национального или регионального планирования учитывались принципы душевного здоровья. Развитие социальной психиатрии позволит охватить помощью большинство нуждающихся в ней групп риска, а также усовершенствовать деятельность по профилактике и содействию психическому здоровью населения Внебольничные подходы:

Осознание:

— Подготовка внебольничных работников

— Работа по содействию психическому здоровью народа

— Поощрение местных стратегий преодоления стресса

— Культуральные ритуалы и церемонии

 Внебольничные вмешательства:

— семья

— группы

— экспрессивные методы

— реабилитация

4. 6 Профилактика.

Общая информированность

Психологическое образование широких слоев общественности по вопросам психотравмы можно осуществлять с помощью средств массовой информации, брошюр и чтения популярных лекций. В них можно раскрывать следующие темы: природу стресса, чрезвычайные события на войне, нормальные и распространенные реакции, что следует и не следует делать, полезные стратегии преодоления проблем. Брошюра, выпущенная Королевской детской больницей (Children’s Royal Hospital) и больницей принца Генри (Prince Henry Hospital)) в Австралии после пожаров первой среды Великого поста, впоследствии была модифицирована и ею пользовались в Британии и других частях мира, включая северную Шри Ланку. Повышение осведомленности о психологическом ущербе, причиняемом войной, может порой ставить под сомнение энтузиазм, с которым иногда относятся к войне, и таким образом усилить стремление людей к миру.

Тренинг

Самый удобный путь просвещения больших групп населения – это обучение общинных работников основным знаниям и навыкам в области психического здоровья. Они в свою очередь повышают общую осведомленность населения и распространяют знания, а также проводят профилактическую и поддерживающую работу и могут справиться с большинством незначительных проблем, касающихся психического здоровья, а в остальных случаях направлять больных к специалистам соответствующего уровня. Работники первичного звена здравоохранения, включая врачей, их ассистентов, медицинских сестер, семейных медицинских работников, школьные учителя, сотрудники правительственных учреждений и неправительственных организаций, добровольцы-помощники и работники лагерей для беженцев – все они являются идеальными работниками на уровне местного населения, подходящими для такого обучения. Психотравма и психическое здоровье должны стать частью обычной учебной программы для медицинского персонала и преподавателей. В учебные программы следует включать такие важные темы как первая психологическая помощь (Raphael, 1986)[24], кризисное вмешательство, поддерживающая терапия (van der Veer, 1993)[25], а также выявление и лечение незначительно выраженных нарушений психического здоровья и решение психосоциальных проблем. Удобным для пользования будет руководство по основам психиатрии (World Health Organization, 1996)[26], специально написанное для местных условий (Somasundaram, 1993; Somasundaram et al, 1997)[27]. Обучение больших групп населения и школьников приемлемым в данной культуре методам релаксации в ходе осуществления учебной программы может играть как профилактическую, так и укрепляющую роль в отношении психического здоровья. Таким же образом структурированная игровая деятельность детей в лагерях для беженцев и в общине может содействовать их душевному здоровью.

Следует поощрять свойственные коренному населению стратегии снятия стресса, которые помогали местному населению выживать. Однако то, что ценно для выживания во время войны, например молчание, недоверие и избегание организовываться, может быть непродуктивным и даже дезадаптивным в мирное время и период национального обновления. Следует усилить опосредованные данной культурой защитные факторы, например ритуалы и церемонии (похороны и празднование годовщин), поскольку они могут быть очень действенными вспомогательными средствами в процессе преодоления горя и обретения спокойствия. Они могут быть источниками силы, поддержки и значимости.

Общинные воздействия

Семья

Одним из важных факторов является семья. В развивающихся странах семья играет значимую, если не ведущую роль. Так, в семье склонны думать, чувствовать, жить и нести ответственность совместно. Когда происходит какое-то событие, семья воспринимает его как одно целое. Члены семьи разделяют переживания, ощущают событие особым образом и реагируют на него как функционирующее целое.

Таким образом, необходимо направлять усилия на воссоединение и объединение членов семьи. Семья должна быть достаточно сплоченной. Семейные динамические процессы можно улучшать в сторону доверия друг другу, следует также поощрять взаимозависимость ее членов. Возможно, следует вновь восстановить традиционные роли. В такой же мере приведенные соображения могут быть верны и для расширенной семьи.

Группы

Часто в странах Третьего мира индивиды, испытывающие трудности в общении с консультантами, легче чувствуют себя в условиях группы. Группа людей с одинаковыми проблемами может собираться вместе, чтобы поделиться переживаниями и поддержать друг друга. Способы снятия стресса, которые были полезны для одного, могут испробовать и другие. Примерами групп самопомощи, имевшими успех, могут служить группы уцелевших после пыток, группы вдов, а также группы матерей и жен пропавших.

Эмоциональные методы

Выражение эмоций и пережитой психотравмы в творчестве может иметь катартическое значение, как для отдельных людей, так и для всей общины. Искусство, драма, впечатляющее изложение историй, сочинение стихов или рассказов (свидетельств), пение, танцы, лепка из глины, занятие скульптурной работой и т. д. являются очень полезными методами терапии последствий перенесенной психотравмы, особенно у детей. Драма — очень мощный социальный метод формирования осознания и выражения коллективных эмоций. Занятие на досуге спортом, играми, исполнение народных песен и танцев, проведение религиозных фестивалей могут способствовать встречам людей, дают возможность находить взаимную поддержку и проявлять эмоции.

Реабилитация

Реабилитация — важная часть холистического подхода к терапии. Люди, перенесшие психотравмы, особенно беженцы, вдовы и жертвы пыток или изнасилований нуждаются в хорошо спланированных реабилитационных мероприятиях. Продукты питания, кров, земля, ссуды, проекты, приносящие прибыль, профессиональная подготовка, переселение и восстановление на работе – все это примеры потребностей, которые необходимо учитывать. Следует создать сеть правительственных и неправительственных организаций с интегрированной помощью и использованием совместных возможностей. Когда потребности человека или населения, переживших психотравмирующие военные события, удовлетворяются, люди обретают самоуважение, чувство уверенности, надежду, веру в будущее, мотивацию и чувство собственного достоинства. В процессе осуществления этих программ следует дать возможность пострадавшим взять на себя руководящую роль и принимать участие в процессе выработки решений, чтобы у них не развивалась пассивность и зависимость от внешней помощи.

Этические вопросы

Несмотря на все предпринимаемые усилия, в условиях войны вылечить пациента с последствиями психотравмы очень трудно. Более того, происходящие военные действия будут продолжать все больше и больше увеличивать количество лиц этой категории. После работы в опустошенных войной зонах и наблюдения невыразимых страданий начинаешь ясно понимать огромный физический, психологический, социально-экономический и духовный ущерб, который причиняет война. Поистине, во время войны никто не может занимать нейтральную позицию. Существует несколько проблем, в отношении которых можно осуществлять предупреждающие воздействия. Одна касается необоснованных арестов, содержания под стражей или пыток. Другая — вовлеченность в войну детей. Однако бывает недостаточно осудить вербовку детей; возможно, следует рассматривать более широкие социально-политические и экономические притеснения, которые вынуждают детей сражаться.

Мы можем чувствовать скорее слабость и беспомощность, когда рассматриваем реальные опасности и принимаем решение или ищем его. В равной степени в нашей повседневной деятельности и контактах мы можем занять принципиальную позицию и выразить свое отношение к войне.

Работа в охваченной войной зоне вызывает испуг и безнадежность. Однако некоторые из вышеописанных вмешательств могут не только облегчать страдания отдельных людей и населения в целом, но также дать им возможность убедиться в том, что они не покинуты. Если придерживаться основных принципов психиатрии, использовать гибкий и эклектичный гуманистический подход и применять приемлемые данной культуре техники в соответствии с имеющимися ресурсами, можно достичь больших успехов.

5. Сексуальное насилие как психологическая травма.

Проблема психологических последствий такого вида преступлений против личности, как сексуальное насилие, США, где этот вопрос существует давно, но до последнего времени она не была темой для широкого обсуждения в нашей стране, является предметом внимания психологов уже на протяжении нескольких десятилетий.

Психологическое изучение ситуаций сексуального насилия, отношений и поведения преступника и жертвы принималось в нашей стране в рамках виктимологического подхода, рассматривающего зависимость преступления от характеристик и поведения жертвы. Но эта теория вызывает множество справедливых нареканий. Существует еще несколько теорий, пытающихся дать объяснение сексуальному насилию.

Наиболее распространенная среди них — феминистская. Она рассматривает изнасилование как результат глубоко укоренившихся традиций, согласно которой мужчины доминируют почти во всех важных жизненных областях. Таким образом, изнасилование — жестокая форма проявления власти и контроля мужчины над женщиной, где секс играет роль оружия.

Другая теория — теория социального научения — предполагает, что девиантному сексуальному поведению мужчины научаются большей частью через имитацию моделей, представленных в семье, в культуре, в субкультуре и в средствах массовой информации.

Следующая теория — эволюционная — указывает на желаемость наступательного копулятивного поведения мужчин в ходе эволюции.

Сложность изучения проблемы сексуального насилия состоит в том, что потерпевшие подчас сами не желают сообщать о происшедшем, чтобы избежать огласки. Вторым фактором латентности является злоупотребление со стороны правоохранительных органов.

По данным нашего анонимного опроса, в котором принял участие 71 человек (18 мужчин и 53 женщины) в возрасте от 15 до 60 лет, 30% когда-либо в своей жизни подвергались сексуальному насилию (что согласуется с данными американских исследований и даже превосходит их).

На основе анализа различных ситуаций изнасилования можно выделить два основных типа: «жестокие» изнасилования — когда нападение было совершено незнакомым человеком внезапно для жертвы и «бытовые», «изнасилование знакомыми», когда преступлению предшествовало длительное общение насильника с потерпевшей.

По результатам проведенной психологической диагностики жертв изнасилования можно сделать следующие выводы. Сексуальное насилие является экстремальным жизненным событием, вызывающим у подавляющего большинства пострадавших посттравматическую стрессовую реакцию. У жертв «жестокого», внезапного насилия незнакомцем превалирует скорее обвинение собственного поведения и понижение ситуативных аспектов самооценки, чем обвинение своего характера и себя вообще. Жертва «узаконенного», например, супружеского, насилия часто продолжает оставаться в неблагоприятной ситуации и после травмы, что изменяет стрессовую реакцию, делает ее менее острой, но более продолжительной. У таких пострадавших сильнее выражено самообвинение, и поиск причин происшедшего ведется не во внешнем мире, а внутри себя.

Людям, перенесшим травматическое событие, требуется подтверждение своей значимости извне. Однако потребность в посторонней помощи немного по-разному ориентирована у жертв жестокого насилия и пострадавших от насилия знакомым. Первым требуется скорее конкретная, ситуативная помощь, связанная с научением справляться с травмирующим воспоминанием. Вторые ищут возможности более общих, диспозиционных личностных изменений.

Сексуальное насилие является комплексной проблемой, поэтому для психологов в этой области необходимо сотрудничество с различными социальными, медицинскими, правовыми структурами.

6. Теракт продолжает убивать изнутри.

Жертвами теракта становятся и те, кто, как кажется, благополучно его пережил. И дело даже не в сильнейшем психологическом шоке и не в глубочайшей моральной травме. Последствия терактов укореняются в самом мозге и начинают убивать человека изнутри. Происходит это незаметно, а противостоять разрушению невозможно. Тот, кто считал себя родившимся во второй раз, не знает, что на самом деле происходит с его организмом…

Медицинские последствия теракта оказываются гораздо серьезнее, чем было принято считать раньше. Тема эта становится актуальной не только потому, что кошмар террора грозит надолго стать частью нашей жизни, но и потому, что открываются все новые аспекты влияния перенесенного шока на дальнейшую судьбу жертвы.

По последним данным, полученным японскими медиками, мозг людей, переживших террористические акты, уменьшается в объеме. Этот процесс влечет за собой критические ухудшения в мыслительных и эмоциональных способностях личности. Ученые обследовали группу людей, волею рока оказавшихся в токийском метро, когда сектанты из «Аум Сенрике» решили устроить свой «конец света». 25 человек из числа выживших после этого чудовищного происшествия оказались под тщательным наблюдением врачей.

То, что у большинства из них подтвердился синдром так называемого посттравматического шока, никого не удивило. Но каково же было изумление ученых, когда они получили результаты сканирования коры головного мозга пациентов. Они показали, что у человека, пережившего сильный шок во время теракта, начинает уменьшаться именно тот участок коры, который отвечает за способность личности сосредотачивать внимание и регулировать эмоции. Это необратимое изменение становится причиной многих психических расстройств, спонтанных и неуправляемых приливов страха.

Список используемой литературы

1. http://www.all–about–child.com
2. http://www.medinfo.ru
3. http://nature.web.ru ;Интернет журнал «Ломоносов», Кравцова О.А.
4. http://www.utro.ru ; Руслан Ордеев
5. http://www.psyhelp.ru ;«История, культура, психические и поведенческие расстройства», Л.Н. Юрьева
6. http://target-21.hru ; Обзор современной психиатрии, Дайла Самасударам.

[1] Terr, L. C. (1991) Childhood traumas: an outline and overview. American Journal of Psychiatry, 163, 660-665.

^[2] Summerfield, D. (1996) The Impact of War and Atrocity on Civilian Populations: Basic Principles for NGO Interventions and a Critique of Psychosocial Trauma Projects. Relief and Rehabilitation Network, Network paper 14. London: Overseas Development Institute.

[3] World Health Organization (1990) The Introduction of a Mental Health Component into Primary Health Care. Geneva: WHO.

—(1992) The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Geneva: WHO.

[4] de Jong, J. T. V. M. (1987) A Descent into African Psychiatry. The Netherlands: Royal Tropical Institute.

[5] American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th edn) (DSM-IV). Washington, DC: APA.

[6] Summerfield, D. (1996) The Impact of War and Atrocity on Civilian Populations: Basic Principles for NGO Interventions and a Critique of Psychosocial Trauma Projects. Relief and Rehabilitation Network, Network paper 14. London: Overseas Development Institute.

[7] World Health Organization (1992) The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Geneva: WHO.

[8] American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th edn) (DSM-IV). Washington, DC: APA.

[9] Bracken, P. J., Giller, J. E. & Summerfield, D. (1995) Psychological responses to war and atrocity: the limitations of current concepts. Social Science and Medicine, 40, 1073-1082.

[10] Дайа Сомасундарам (PO Box 1124, Phnom Penh, Cambodia) профессор психиатрии медицинского факультета Джафнийского университета и консультант психиатр учебного госпиталя, Джафна, Шри-Ланка. Его интересы сосредоточены на травматологии и в настоящее время он работает в Камбодже по программе коммунальной охране психического здоровья от Транскультуральной психосоциальной организации (бывшая IPSER). Advances in Psychiatric Treatment (1997), vol.3, pp 321-330

[11] Somasundaram, D(1997) Scarred Mind. New Delhi: Sage.

[12] Young, A. (1980) The discourse on stress and the reproduction of conventional knowledge. Social Science and Medicine, 14, 133.

[13] Horowitz, M. J. (1986) Stress Response Syndromes. New York: Jason Aronson.

[14] van der Veer, G. (1993) Psychotherapy with Refugees. Amsterdam: SCS.

[15] Frankl, V. E. (1959) Man’s Search for Meaning: An Introduction to Logotherapy. Boston, MA: Beacon Press.

[16] Foa, E. & Rothbaum, B. (1989) Behavioural psychotherapy for PTSD. International Review of Psychiatry, 1, 219-226.

[17] Benson, H. (1975) The Relaxation Response. New York: Avon Books.

[18] Somasundaram, D. (1994) Mental health in northern Sri Lanka. In Victims of War in Sri Lanka — A Quest for Health Consensus ( eds K. Arulanantham, S. Ratneswaren & N. Sreeharan), pp. 29-30. London: Medical Institute of Tamils.

[19] Eisenbruch, M. (1994) Mental health and the Cambodian traditional healer for refugees who resettled, were repatriated or internally displaced, and for those who stayed at home. Collegium Antropologicum, 18, 219-230.

[20] Mollica, R. F., Donelan, K., Tor, S., et al (1993) The effect of trauma and confinement on functional health and mental health status of Cambodians living in Thailand-Cambodia border camps. Journal of the American Medical Association, 270, 581-586.

[21]Somasundaram, D & Sivayokan, S. (1994) War trauma in a civilian population. British Journal of Psychiatry, 165, 524-527.

[22] Eisenbruch, M. (1991) From post-traumatic stress disorder to cultural bereavement: diagnosis of Southeast Asian refugees. Social Science and Medicine, 33, 673-680.

[23] Somasundaram, D (1996) Post-traumatic responses to aerial bombing. Social Science and Medicine, 42, 1465-1471.

[24] Raphael, B. (1986) When Disaster Strikes. London: Hutchinson.

[25] van der Veer, G. (1993) Psychotherapy with Refugees. Amsterdam: SCS.

[26] World Health Organization(1996) Mental Health of Refugees ( eds. J. de Jong & L. Clarke ). Geneva: WHO.

[27] Somasundaram, D. (1993) Manavadu (Trauma, in Tamil). Jaffna: University of Jaffna.

(1997) Scarred Mind. New Delhi: Sage.