Созылмалы (калькулезді) пиелонефрит | туралы қазақша

Егер зәрдің шығуы үнемі бұзыла берсе, қабыну процесі өршіп бара жатса, жүргізілетін антибактериялық терапия тиімсіз болады, бүйрек тырысады (нефросклероз), оның кызметі төмендейді. Созылмалы калькулезді пиелонефриттің келесі көрінісі пионефроз — бүйрек паренхимасының ірінді босауы мүмкін. Пионефрозда бүйректің қызметі толығымен немесе қайтпастай болып жойылады, осыған байланысты қолданылытын бірден-бір емдеу әдісі — нейрэктомия.

Гидронефроздың дамуы несепағардың окклюзиялық тастары жағдайында жиі кездесетін асқыну болып табылады. Гидронефроздың көптеген себептерін ескере отырып, оның нефрокалькулезбен ұштасуы 11,6 процентте анықталған, қайталайтын гидронефрозда бүйректегі тастардың жиілігі 14,7 процентке жеткен.

Гидронефрозды емдеу оның бастапқы себептерін (бұл жағдайда тасты шығаруды) жоюды көздейді. Гидронефроз кезіндегі бүйрек тастарының патогенезін ескерсек, астауша-несепағар сегменттеріне операция жасау тас пайда болудың этиологиялық себептерін жоймайды.

Бүйректің тас аурулары асқындырған гидронефрозды операциялық жолмен емдеуде мыналар ұсынылады.

1. Астаушаны несепағар сегментімен бірдей бөліп тастау;
2. Бүйректің қуысындағы барлық тастарды шығару;
3. Кең пиелоуретралды анастомоз жасау;
4. Операцияға дейін және операциядан кейін антибактериялық тера­пия белгілеу.

Өз кезегінде, нефролитиаз негізіндегі созылмалы пиелонефрит те, гидронефроз да нефрогенді артериялық гипертензияны дамытуы мүмкін.

Бүйректің тас ауруларының ең қауіпті аскынған түрі — ЖБЖ. Ол екі бүйректің немесе жалғыз бүйректің бітелуі кезінде дамиды. ЖБЖ кезінде, екі несепағардағы немесе жалғыз бүйректегі тастардың кенет бітеуі салдарынан бүйректің тұсы қатты ауырып, анық байқалатын олигурия анурияға өтеді, ауыз кеберсиді, жүрек айнып, құсқысы келеді және интоксикацияның басқа да белгілері білінеді. Егер бүйректің тас ауруы тұсындағы ЖБЖ-ге дер кезінде диагностика жасалмаса және операция істелмесе (тастарды шығару, бүйректі құрғату) немесе несепағарға катетер енгізілмесе — науқастың күйі кенет нашарлап, ол қайтыс болады.

Нейролитиаз негізіндегі СБЖ кезінде екі немесе жалғыз бүйректен зәр шығуы ішінара және біртіндеп күшейе отырып бұзылады, ол мар­жан тәрізді тастар түзілгенде жиі байқалады. Жоғарғы несеп жолдары­ның уродинамикасы созылмалы пиелонефриттің үдеуіне, бүйрек парен-химасының тырысуына, оның қызметінің төмендеуіне әкеп соқтырады. Жүргізілген зерттеулерде екі немесе жалғыз бүйрегінде маржан тәрізді тастары бар науқастардың бәрінен де белгілі бір СБЖ табылған.

Бүйрек кызметінің біртіндеп қиындауы кезінде ұзақ мерзімдік операциясыз терапия қолдану тиімсіз, өйткені мұнда ақырын күту тактикасы уремияға және науқастың қайтыс болуына әкеп соқтырады.

СБЖ-нің кеш сатыларында бүйректің тас ауруларын хирургиялық емдеу мынадай жағдайларға байланысты жүргізіледі: несеп пассажының бұзылуы (100%), бүйректің қабынуы (100%), мұнда олардың 63,7 проценті бүйректің іріңді қабынуы түрінде және 25 проценті уросепсис түрінде. Негізгі және қолайсыз жағдайларға мыналар жатады, нефролитиаздың маржан тәрізді және көптік сипаты (94,2%); көп жолақты, экстазданған бүйрек сегменті (93,2%); бүйректің іріңді қабынуы (63,7%); операцияның қайталама сипаты (38,5%). Аталған себептер операциядан кейінгі кезенде конкременттердің жалған қайталануын (40,6-70,0%), бүйрек қуыстарында қанның ірі түйіртпектерін (45%), бүйрек цетритін (83,7%) туғызады, қайталанатын операция (20,8%) ұласатын септикалық қан кетуге дейін себепші болады. Бұл факторлар несеп пассажының бұзылуына (63,5%), бүйрек қабынуының үдеуіне (85,5%), СБЖ-нің өсуіне (70,2%), уросепсистің дамуына (49%) әкеп соқтырады. Екі жақты маржан тәрізді тастар кездесетін жағдайларда науқастарда бір сәттік операция жасалуы мүмкін әрі ол тиімді болады. Мұндай операцияны едәуір сақталған бүйректен бастайды, егер астауша-несепағар сегментінің тұтастығына күмән туса, несепағарға түтік енгізу керек. СБЖ-нің терминалдық сатысында науқастар бірнеше мәрте гемодиа-лиздермен операцияға дайындалған жағдайларда операциялық емдеу жүргізіледі. Гемодиализдік емдеу 50,7% жағдайларда клиникалық зардапсыз өтеді, 44,2% жағдайда қалыпты және 5,1% жағдайда анық байқалып өтеді.

Несепағардың ортаңғы немесе төменгі бөлімдеріндегі қысылған немесе қозғалмайтын тастар ұзақ тұрған жағдайда периуретритке, қабырға некрозына және тарылуға әкеп соқтыруы мүмкін. Конкременттің ұзақ сақталуы кейде тыртықты өзгерістерге, қабырғасының серпімділігі жойылуға және несепағардың жиырылу активтігінің бұзылуына әкеп соқтыратын переуретрит туғызады.

Уретеролитоэкстракция секілді эндоурологиялық әдістерді жүргізудің периуретерат аймағында несепағардың қабырғасын тесу қаупі бар.

Несепағарында ұзақ мерзім тас сақталған науқастарға ДСТЛ жүргізу тиімсіз, өйткені ДСТЛ-ге дейін де, ДСТЛ-ден кейін де қабыну проценті ете жоғары болады.

Маржан тәрізді нефролитиаз

Этиопатогенез. Маржан тәрізді нефролитиаз (МН) барысының ерекшелігі оның полиэтиологиялылығы болып табылады. МН-ды түзетін факторлар іштен туа біткен, жүре пайда болған, тұрақты немесе ауыспалы факторларға бөлінеді. Соңғы жылдары генетикалық текті несептас диатездеріне, әсіресе несеп қышқыл диатезге, гиперкальциурия мен бастапқы гиперпаратиереоидизмге көп көңіл бөлінуде.

Асқазан ауруларында бастапқы және ақырғы фосфотурия да іштен туа біткен фактор болуы мүмкін. Мұнда аурудың барысы протеин инфекциясы қосылуынан қиындап, мұндай ауруларды асқындырады және олардың жиі қайталануының себебі болады. Науқастың НА-жүйесіндегі А және В локустарының ерекшеліктеріне байланысты иммуногенетикалық факторларға зор маңыз беріледі: НА-жүйенің генетикалық маркерлерін дер кезіне анықтау осыған пара-пар профилактикалық емдеуді болжауға және дер кезінде белгілеуге мүмкіндік береді.

Қазіргі уақытта бүйректің маржан тәрізді тастарының пайда болу себептері бүйректің іштен туа біткен және жүре пайда болған ауруларының (тубулопатия) белгілі бір заттар алмасуының бұзылуына ұштасуы болып табылатынын дәлелденген факті деп есептеуге болады. Бүйректің тас аурулары кезіндегі толып жатқан метаболистік өзгерістердің ішінде тастың құрамына кіретін заттар алмасуы бұзылуының ерекше маңызы бар. Мұндай заттар алмасуының бұзылуына мыналар жатады: фосфаттардың, кальцийдің, несеп қышқылының, тотықтардың қандағы мөлшерінің артуы және зәрмен бірге шығарылуы. Тас­тың пайда болуында несеп рН-ының ығысуы үлкен рөл атқарады. Не­септе кристалдардың несеп жолдарында инфекцияның болуы (протей, көк ірінді таяқша) активті тас түзілу процесінің маңызды көрсеткіштері деп саналады,

Белгілері. МН ұзақ уақыт бойы жасырын өтеді, айқын клиникалық белгісі байқалмайды, өйткені оның несеп жолын тарылтуы әзер байқалады. МН-нің белгілерінде бел тұсының ұйып ауыратыны басым бола­ды. Маржан тәрізді тастардан басқа, несепағарды бітеп қалатын ұсақ конкремент түзілетін жағдайлардан басқа ретте бүйректің шаншуы сирек сезіледі.

Классификацнясы. «Маржан тәрізді нефролитиаз» диагнозы үнемі бір мағынада болмайтындықтан, МН-ді классификациялауға бірыңғай талап жоқ. МН-мен ауыратын науқастарды емдеу үшін мынадай параметрлерді пайдалануға болады:

А — бүйректің функционалдық қызметі (секреторлық қабілетінің тапшылығына карай);

Б — тостағанша-астауша жүйе өзгерістерінің байқалу дережесі (экстазия);

В — конкременттің көлемі мен пішіні.

Созылмалы қабыну процесі ұдайы МН-ге ұласады және зәр шығуының бұзылуы көрінісінде бүйрек паренхимасының біртіндеп тіршілігін жоюына, гидронефроздық трансформацияның асқына дамуына және бүйрек қызметінің жеткіліксіздігіне әкеп соғады.

Маржан тәрізді нефролитиазды емдеу

Маржан тәрізді нефролитиазға операциясыз терапия жүргізудің негізгі принциптері мынадай:

1. Жеткілікті су режимі — түйнекті фильтрация сақталғанда тәулігіне 1,5—2 литр су ішу.
2. Диетотерапия — ішетін тағамды жалпы шектеу, калориялылығын төмендету, кейбір өнімдерді (шоколад, кофе, какао, ішек-қарын, сорпа, қуырылған және ащы тағамдар) рационнан шығарады, фосфотурия кезінде — сүт өнімдерін және сілтілендіретін қоспаларды пайдалануға болмайды.
3. Әсіресе қан мен несепте несеп қышқылының мөлшері артқанда рационда ас тұзын шектеу, өйткені несептегі хлорлы натрийдің концентрациясын анықтау несеп қышқылы тұздарының тұнбаға түсуіне себепші болады.
4. Қабынуға карсы емдеу — несептің микрофлорасы мен оның анти-биотиктерге сезімталдығына қарай. Бүйректегі микроциркуляцияны жақсартатын қан тамыр препараттарын (трентал, курантил, эскузан және т.б.) қолдану.
5. Несептің рН-ын реттеу — тиімді деңгейі 6,2.- 6,8 — кристалдар­дын шегуі мен тастың түзілуіне жол бермеу үшін. Несептің рН-ы қышқыл болғанда (рН-6) магурлит, блемарен, солуран пайдаланылады. МН-де жиі байқалатын несептің рН-ы сілтілі болғанда (рН-7) мүкжидек (клюква) морсын, қайың сөлін, бояйтын марена экстрактін, метионинді, хлорлы аммонийді және т.с.с. қолдану ұсынылады.
6. Заттар алмасуына дәрі-дәрмектік әсер ету — гипотиазидтің мик-родозасын қолдану кристаллурияны жояды, гиперкальциурияда -тереокальцитонинді, магний тотығын, пиридонинді, несеп қышқылы түзілуін кеміту үшін — урикуретиктерді (бутадион, уридион, уриковогин), цитратты қоспаларды (маурий, блемарен, солуран және т.б.) қолданады. Фитопрепаратгар — уролесанды, фитолизинді, цистонды және т.с.с. қолдану несеп қышқылының экскрециясын, нссептің ацидификация дәрежесін арттырады.

Осы заманғы урологиялық клиника (академик Б.О.Жарбосынов атындағы Урология ғылыми орталығы) маржан тәрізді тасты мынадай жолдармен шығара алады:

— ашық операция арқылы (пиелолитотомия, пиелонефролитотомия, нефролитотомия, нефрэктомия);

— экстракорпоралды соқпа толқын литотрипсиясы (ДСТЛ);

— соқпа нефролитолапаксия (ПНЛ).

Бүйрек кызметінің үздіксіз нашарлауы маржан тәрізді тастарды шығару керектігінің негізгі көрсетуі болып табылады. Ол көбіне пиелонефриттің қарқындылығына және зәр шығуының бұзылуына, СБЖ сатыларына, конкременттердің көлемі мен орнына байланысты.

Маржан тәрізді тасты операция арқылы шығарудың қашан да белгілі бір техникалық қиындыктары бар. Оны мынадай жағдайлар қиындатады: бүйрек артериясынан күшті қан кетуі, операция нефрэктомиямен аяқталады; астаушадан тастын фрагментін шығаруда астауша-несепағар сегментінің жарақаттануы, ал астауша несепағардың өткізгіштігін алдын ала тексеруден кейін әрқашан кетгут жібімсн тігілуі тиіс.

ДСТЛ және ПНЛ әдістерін енгізу МН-мен ауыратын науқастарды емдеудегі тағы бір жаңа әдіс болды, бұл әдістер маржан тәрізді тастар­ды шығаруға қажетті көрсетулерді ұлғайтуға мүмкіндік берді.

ДСТЛ-ді монотерапия ретінде пайдалану мүмкін емес, өйткені мұнда асқыну мүмкіндігі күрт артады. Бұл жағдайда ен алдымен тастардың ыңғайлы фрагменттерін операция арқылы алып тастау, фрагменттерді шығару арқылы операцияны ауырлатпау ұсынылады, мұнда қан кету каупі бар. Операциядан кейінгі кезеңде оларды ЭУВЛ жолымен шығаруға болады.

Сонымен қатар, пиелонефрит жасырын өтетін жағдайдағы тас өсінділерінің мөлшері шектеулі МН кезінде ДСТЛ бір сеанс түрінде, конкрементті шығаруды мақсат етпей-ақ, тұтастай қолданылады. МН-мен ауыратын науқастарда ПНЛ перспективалық әдіс болатындықтан, үнемі тастарды толығымен шығаруға мүмкіндік туғыза бермейді. Алайда транспархематозды сипатына қарамастан, ПНЛ пиелолитотомияға қарағанда бүйректің кызметіне болмашы ғана теріс әсер етеді, бұл жалпы операциялық жарақаттанудың аздығына және анестезия кезінде препараттардың жоқтығына (тұтас алғанда бүкіл организмге және жеке алғанда бүйрекке ингаляциялық наркоздың әсері) байланысты.

Операцияға дейінгі мұқият дайындық (антибиотиктер, антисептиктер, диуретиктер, спазмолитиктер, бүйректегі микроциркуляцияны жақсартатын құралдар, тиімді емдеу әдістері — гемодиализ, гемо және плазмосорбция, плазмофорез) нәтижелерді жақсартуға және МН-мен ауыратын науқастарды түбегейлі емдеу көрсеткіштерін ұлғайтуға мүмкіндік береді. Сөйтіп, бүйрек кызметінін калпына келуіне септігін тигізеді.