Қан тамырлары тромбозы мен эмболиясының клиникалық көріністері туралы қазақша

Артериалдық қан тамырларының тромбпен немесе эмболмен бітеліп, оның өткізгіштігінің бұзылуы «артерия қызметінің жедел жетіспеушілігі» синдромымен сипатталады. Бұл синдром ауру адамдардың өміріне қауіп тудыратын құбылыс. Ғалым М.М.Николаева айтқандай бұл жағдайда «фибрин талшығы өмір талшығын үзіп жіберуі мүмкін». Тромбоз бен эмболияның клиникалық көрінісі бітелген қан тамырының түріне және бітелу деңгейіне байланысты болады. Солардың кейбіреуінің сипаттамаларына тоқталайық.

1.Қолқаның (аортаның) іш қуысында орналасқан бөлігінің (бифуркация аймағы) тромбозы оның қуысын толық бітемеген жағдайда (қабырғалық тромбоз) ауру ағымы созылмалы түрде дамып, оның белгілері біртіндеп дамып, біртіндеп білінеді. Сырқаттың бастапқы кезеңдерінде ауру адам аяқтарының әлсіреуіне байланысты, тез жүре алмайтынына шағымданады. Осыған біртіндеп балтыр бұлшық еттері сіңірлерінің тартылуы, олардың семуі қосылады, ал бара-бара аяқ артерияларының соғу толқындарының (пульс) әлсірегені байқалады немесе олар мүлде анықталмайды.

Қолқаның осы аталған бөлігінде жедел түрде пайда болған тромб оның қуысын толық бітейтін болса, ауру адамның жағдайы бірден күрт нашарлайды.

Кенеттен туған ауру сезімі бірден өте күшті (жан шыдатпайтын) болып сезіледі және оның күші (интенсивтілігі) уақыт өткен сайын жоғарылай береді. Бұлшық еттері тез әлсіреп, ауру адам аяғына тұра алмай қалуы мүмкін. Аяғы ұйыйды және салқындайды, аяқ терісі бозарып, ағарады, цианоз пайда болады (мрамор тәрізді тері), аяқта температура қалыпты көрсеткіштен төмен болады, аяқ қан тамырларында оның соғуы (пульс) анықталмайды. Тромбоэмболияның бұл түрінде дереу дәрігерлік көмек көрсетілмесе аяқтың өліттенуі туады (құрғақ гангрена). Өліетгену (гангрена) деңгейі тромбтың (эмболдың) орналасқан жеріне және коллатеральдік тамырлардың даму дәрежесіне байланысты болады.

2.Өкпе артериясының тромбоэмболиясы (ӨАТ). Бұл аурудың массивті тромбоэмболия (артерияның негізгі тармақтары бітелген түрі), көп тарамды (орта тармақтары бітелген) және микротромбоэмболия (ұсақ тармақтары бітелген) түрлерін ажыратады.

ӨАТ-ты анықтау хирургия, оның ішінде жүрек-тамыр хирургиясы саласында, өте күрделі проблема болып келеді. Сонымен қатар, ӨАТ диагнозын уақытында және дұрыс анықтау емдеу нәтижесін жақсартудың бірден-бір айқын жолы. Өкінішке орай, бүгінгі күнге дейін ӨАТ диагнозын анықтау біріншілігі патологоанатомдардың қолында болып келеді. Әрине, бұндай жағдайда оның себебі неде деген сұрақ орынды.

ӨАТ ауруын анықтауда клиницист-дәрігерлер көптеген қиындықтарға кездеседі, өйткені оның клиникалық көріністері бірнеше себептерден тәуелді. Солардың ішінде тромб пен эмболдың орналасқан жері, қан айналу құбылысының бұзылу дәрежесі, оның өкпе өліеттенуімен (инфаркт) және өкпенің өліетті қабынуымен (пневмония) жалғасу-жалғаспауы, ауру адамның ӨАТ пайда болмай тұрғандағы жалпы жағдайы, оның қосымша сырқаттары, ӨАТ-ның пайда болуынан бастап өткен уақыт мөлшері сияқты көптеген себептерді атап өту қажет. Сонымен қатар, әдебиет көздерінде сипатталған. белгілердің ішінде нақ ӨАТ-на тән (патогномикалық) белгілер жоқ деуге болады.

В.С.Савельев және басқ. (1979) ӨАТ-тың бірнеше синдромдық варианттарын жариялады.

1. Өкпе-плевралдық синдром. Негізгі белгілері: кенеттен туатын және физикалық ауыртпалықпен байланысы жоқ ентігу, өкпе торының артқы төменгі жағында орналасатын өте күшті ауру сезімі, цианоз, жөтел. Кейбір пациенттерде жөтел қан аралас қақырықпен қосарласа білінуі ықтимал.
2. Кардиалдық синдром. Негізгі белгілері: төс сүйегі артында орналасатын ауру сезімі, жүректің жиі соғуы (тахикардия). Бұл синдромда қан қысымының төмендеуі (гипотония) байқалады және ол ес тануына (обморок), коллапске әкелуі мүмкін. Ауру адамның мойын көк тамырлары (веналары) кеңиді, жүрек қағу дыбысы күшейеді, систоликалық, өкпе артериясында диастолалық шулар естіледі.
3. Абдоминалдық синдром. ӨАТ-ның аталған вариантының негізгі белгісі ол, көк еттің оң күмбезінің латеральді бөлігінің тітіркенуінен туатын, іштің оң жақ жоғарғы бөлігінде орналасатын ауру сезімі.
4. Церебралдық синдром. Негізгі белгілері: естен тану, гемиплегия, сіңір тартылу, т.б. Аталған белгілер, негізінен, ми гипоксиясымен байланысты.

5.Бүйректік синдром. Негізгі белгісі бүйректің ұзаққа созылған гипоксиясымен байланысты болатын анурия.

Әрине, ӨАТ-ның жоғарыда көрсетілген көптеген варианттары ауруды дұрыс анықтауды қиындатады. Сондықтан оны анықтау барысында қосымша зерттеу тәсілдерін (коагулограмма, рентгенологиялық зерттеу, доплерлік УДЗ, ангиопульмонография т.с.с.) кеңінен қолдану қажеттілігі туады.

Мезентериалдық қан тамырларының тромбозы (ішек инфаркті). Инфаркт деп, негізінде, ағзаларда немесе тіндерде қан айналымының кенеттен бұзылу себебінен туатын және өліеттенумен (некроз) жалғасу қауіпі бар морфо-функционалдық өзгерістерді атайды. Үстіңгі шажырқайлық артерияның бітелуінен туған ішек инфаркті жалпы хирургиялық клиникада кездесетін сырқат. Ол туралы алғашқы деректі Деспре (1834) жариялаған болатын, ал оның клиникалық көрінісін Тидман (1943) сипаттап жазды.

Мезентериалдық қан тамырында қан айналымының кенеттен бұзылуы әйелдер мен ер адамдарда бірдей кездеседі және оған орта, кәрі жастағы адамдар жиі шалдығады. Аурудың бірнеше түрлерін ажыратады. Олар В.С.Савельев пен И.В.Спиридоновтың (1978) жіктеу (топтау) жобасында толық келтірілген

Қан айналымының бұзылу түрлері

Окклюзионды                                     Окклюзионды емес

(қан тамырының бітелуінен)

1. Эмболия 1. Артерияның толық емес окклюзиясы
2. Артерия тромбозы 2. Ангиоспастикалық.
3. Көктамыр (вена) тромбозы 3. Гемодинамиканың орта-
4. Атересклероз себебінен лықтануымен байланысты артерияның қолқадан (аорта)

шығатын жерінің жабылуы

5. Аорта қабырғасының ыдырауынан

туатын артерияның окклюзиясы

6. Қан тамырының қысылуы (ісікпен)
7. Қан тамырының байлануы (лигатура)

Аурудың сатылары

1. Ишемия сатысы (көктамыр тромбозында геморрагиялық сіңбе)
2. Ішек инфаркті сатысы
3. Перитонит сатысы

Аурудың ағымы

1. Мезентериалдық қан айналымы компенсацияланған сатыда.
2. Мезентериалдық қан айналымы субкомпенсацияланған сатыда.
3. Мезентериалдық қан айналымы декомпенсацияланған сатыда.

Аталмыш ауру өте қауіпті және анықтауы қиын сырқаттар қатарынан орын алады, сондықтан оны ғалымдар «іш хирургиясының үлкен драмасы» деп атаған және сол атау осы күнге дейін маңызын сақтда. Өкінішке орай, күні бүгінге дейін бұл ауруға шалдыққан пациенттердің арасында өліммен аяқталатын нәтиже жиілігі 85-95 %-ға тең.

Этиологиясы. Мезентериалдық қан тамырларында қан айналымының кенеттен бұзылуы, көбінесе, жүрек-тамыр, қолқа (аорта) ауруларының (ревматизм, эндокардит, атеросклероз, аорта аневризмасы, жүрек ақаулықтары т.б.) себептерінен туатын тромбоз бен эмболиядан болады. Ішек қабырғаларында немесе шажырқай қан тамырларында тромбоз бен эмболиядан туған қан айналымының бұзылуы себебіне қарай а) артериалдық инфаркт, б) көк тамырлық (веналық) инфаркт, в) аралас инфаркт, г) қан тамырындағы өзгеріссіз инфаркт (аллергиялық, анемиялық т.б.) деп бөлінеді.

Артериалдық инфаркте қан айналымының бұзылуының және қантамырларының жиырылу (ангиоспазм) салдарынан ішекке қан келуі мүлдем тоқталады. Ішекжиырылып (спазм), түсі бозарады (анемиялық, инфаркт). Бұл кезеңде туатын деструкция және жартылай (толық емес) метаболизм ішек қуыстарында улы заттардың жиналуының себебі болғанмен, олар қанға қарай өтпейді. Келесі кезеңде қан айналымы орнына түсе бастайды, өйткені бұл кезеңде ангиоспазм жойылып, коллатеральдардың кеңеюі байқалады. Қан тамырларында тромбоз ұлғая түседі, ішек қабырғалары қанталайды, олардың өткізгіштігі жоғарылап, қан іш қуысына қарай өте бастайды. Осымен қатар ішек тіндерінің деструкциясы орын алады, ол өз кезегінде, перитонит асқынуын тудырады.

Веноздық инфаркте ішек қабырғасында туатын өзгерістер ерекше өтеді. Сондықтан оның белгілері де өзгеше болады. Көктамырлық инфаркте ішек пен шажырқай ісінеді, олардың түстері қызыл жидек тәрізді болып өзгереді. Ішек инфарктісінің бұл түрінде гиповолемия басым орын алады, ал организмнің улануы, гипоксия құбылыстары аз дәрежеде дамығандықтан, артериалдық инфаркпен салыстырғанда, аздау дәрежеде білінеді.

Клиникалық көрінісі. Мезентериалдық қан тамырларының тромбозы мен эмболиясында ішек қабырғаларында туатын өзгерістерге қарай ішек инфарктісінің үш кезеңін ажыратуға болады: а) ишемия кезеңі (процестің кері даму мүмкіншілігі бар кезең); б) ішек инфаркті кезеңі және в) перитонит кезеңі. Сырқаттың басталу сипаттамасына қарай а) жедел (кенеттен), б) біртіндеп, в) екі үрдісті, яғни пайда болған ауру сезімі бірде жойылып, бірде қайта пайда болуы және г) ауру сезімісіз басталатын түрлерін ажыратады. Дегенмен сырқаттың кейінгі аталған (б, в, г) түрлері күнделікті тәжірибеде сирек кездеседі. Сырқат, көбінесе, кенеттен пайда болады. Бастапқы кезде пациент іш қуысының барлық аймақтарын қамтитын өте қатты, жанды қинайтын ауру сезіміне шағымданады. Ауру адам төсекте орын таппай, тынышсызданып, бір бүйірінен екінші бүйіріне аунап, ауру сезімінің күшін азайтатындай жағдай іздейді, бірақ одан айтарлықтай нәтиже болмайды.

Ауру сезімі тіпті оны жоятын дәрі-дәрмектер (анальтгетиктер) қолданғанның өзінде басылмайды. Кейіннен оған жүрек айну, қүсу, үлкен дәреттің сұйықтануы, ал кейбір пациенттерде оған қан араласуы сияқты белгілер қосылады.

Объективтік зерттеу барысында ауру адамның жалпы жағдайының өте нашар екені байқалады. Тері қабаты бозарып, одан суық тер шығады, көздері ішке қарай кіріп, өңі жүдейді.

Ішек инфаркті кезеңіне ауысқанда ауру сезімі біршама бәсеңдеп, ауру адам өзін жақсы сезінгендей және көңілі көтеріңкі болады (эйфория). Бұндай құбылыс, әрине дәрігерді қуантпайды, өйткені ол организмнің улана бастағанын білдіреді. Осы себептен бұл кезеңде организмнің улану белгілері алдыңғы қатарға шығады. Ауру адамның дене қызуы жоғарылайды, тілі құрғап, тұрақты шөлдеу сезімі мазасыздандырады, тамыр соғу (пульс) жиілейді. Іші кебіңкі, бірақ пальпация тәсілімен зерттегенде іші жұмсақ, іш қуысындағы басқа ағзалардың жедел сырқаттарына тән, бұлшық еттердің жиырылуы анық байқалмайды.

Перитонит кезеңінде іш қуысында ауру сезім қайта күшейе бастайды және пальпация бұлшық еттерідің жиырылуымен байланысты іштің қатайуын анықтайды. Перкуссия тәсілі тимпанит дыбысының түйық дыбыспен ауысып анықталатынын аңғартады, ал аускультация барысында іште «толық тыныштық» орнағаны анықталады, яғни ішек қозғалысы (перистальтика) дыбысы естілмейді.

Ректальді зерттеуде тік ішекте қан аралас нәжіс анықталатын болса, ол ішек инфарктіне тән белгі болғандықтан ауруды дұрыс анықтауға оң әсерін тигізеді.

Лабораториялық зерттеу қанда лейкоциттер деңгейінің айтарлықтай жоғарылағанын көрсетеді. Бұл көрсеткіш ишемия кезеңінде 10-14 мың болса, инфаркт кезеңінде 20-40 мыңға, тіпті 60-80 мыңға жетуі мүмкін. Лейкоциттердің бұндай деңгейге көтерілуі басқа жедел хирургиялық ауруларда сирек кездеседі, сондықтан ол мезентериалдық қан тамырларының тромбозын анықтаудағы үлесі айтарлықтай. Аспаптық зерттеулер арасында рентгенологиялық зерттеу (іш қуысын жалпы зертту, Сельдингер тәсілімен орындалатын ангиография) және лапарасқопия тәсілі ерекше орын алады.

Емдеу. Тромбоэмболияны емдеу медицина салаларында, оның ішінде хирургия саласындағы өте бір күрделі тараулардың бірі. Өйткені бұл ауру кенеттен пайда болып, тез дамиды, кері қайту кезеңі (ишемия) инфаркт одан соң перитонит кезеңдеріне тез ауысады. Сондықтан дәрігерге аурудың түрін анықтап, емдеу жобасын құру үшін бөлінген уақыт мөлшері тым аз. Бүгінгі таңда тромбоэмболиялық асқынуларды емдеу түрлері мына төмендегідей шаралардан құралады.

1. Антикоагулянттық терапия (гепарин, дикумарин, неодикумарин т.б.).

2.Тромболитикалық терапия (фибринолизин, стрептокиназа, урокиназа, аспаргилин т. с. с).

3. Хирургиялық ем (эмболэктомия, ішекті резекциялау, ампутация т.б.).