Өкпе абсцесі және өкпенің өліеттенуі туралы қазақша

Өкпе абсцесі (abscess) деп өкпе тініндегі ішіне ірің жиналған және жан-жағындағы тіндерден шектелген, қуысты айтады. Өкпе абсцесі, көбінесе, өкпенің жедел қабынуынан (пневмония) соң пайда болады. Өкпенің зақымдалмаған бөліктерінен абсцесті пиогенді қабат (капсула) бөліп түрады. Пиогнді қабаттың айналасындағы аймақта, әдетте, қабыну ісігі (инфильтрация) орналасады. Пиогенді қабат пен инфильтрация аймағының жаралуы, негізінде, ауру адам организмінің инфекцияға қарсы тұру, онымен күресу дәрежесінің жоғары екенін көрсетеді.

Өкпенің өліетгенуі немесе гангренасы (gangrena) өкпе тінінің көлемді бөлігінің некрозымен сипатталады. Бұл ауруда, жоғарыда аталған абсцеспен салыстырғанда, өліетгенген аймақты шектейтін құрамалар болмайды, сондықтан өкпедегі ірінді өліеттенген процестің тоқтамай, әрі қарай дамып, жан-жаққа таралу қауіптілігі бар. Аталған жағдай организмнің инфекцияға қарсы тұратын күштерінің әлсіздігін байқатады.

Абсцесс пен гангрена өкпе ауруларының спецификалық емес инфекциялық- деструкция тобына жатады. Олардың пайда болу себептерінде, даму барысында, клиникалық көріністерінде т.б. сипаттамаларында кейбір жалпы ұқсастықтар байқалады, сондықтан бұл екі ауру, әдетте, бірге баяндалады. Дегенмен олардың клиникалық барысына немесе түпкі нәтижелеріне үңілсек, өкпе өліеттену ауруы абсцесімен салыстырғанда, өте қауіпті ауру болып саналады. Өйткені өкпе өліеттенуінің клиникалық көрінісі, оны емдеу күрделелігі және өлім жиілігі, абсцеспен салыстырғанда, әлдеқайда ауыр. Мысалы, өкпе абсцесінде ауру адамдардың арасында байқалатын өлім жиілігі шамамен 10 % болса, өкпе гангренасында ол көрсеткіш тым жоғары- 40-90 % жетеді (Лишенко В.В., 1998).

Этиологиялары мен патогензі. Өкпенің инфекциялық деструкциясы (абсцесс, гангрена), көбінесе, өкпенің қабынуынан (2-5%), кеуде торының жабық жарақаттарынан соң (1,5-2%) немесе оқ жарақатынан кейін (1,5%) пайда болады. Бұл ауруға 20-50 жастағы және еркек жынысты адамдар жиі (6-8 рет) шалдығады (Кузин М.И., 1986).

Қазіргі кезде өкпенің инфекциялық деструктивті процестерінің, яғни абсцесс пен гангренаның себептері ретінде грамм-теріс, анаэробты микроорганизмдер және стафилококк жиі анықталып келеді. Олар өкпе тініне бронхтар арқылы және гематогенді, лимфогенді жолдармен немесе жарақаттың салдарынан тікелей жетеді. Дегенмен, өкпеде деструктивті инфекциялық өзгерістердің тууы тек өкпе тініне түскен микроорганизмдерге байланысты емес, өйткені трахея- бронх жүйелерінің тазартқыштық қызметтері бұзылмаган жағдайда, сонымен қатар, организмнің жергілікті және жалпы қорғаныс механизмдері қалыпты болса, микробтық инвазия аса қауіп тудырмайды. Өкпе абсцесі немесе оның өліеттенуі (гангренасы) пайда болу үшін жоғарыда аталған қорғаныс механизмдерін қалыптан шығаратын күш қажет. Олардың қатарына мыналарды жатқызуға болады:

— микрофлораның жоғарғы дәрежелі вируленттілігі;

—  бронхтардың өткізгіштік қасиетінің бұзылуы және дренаждық қызметінің нашарлауы;

— өкпенің қабынған немесе жарақаттанған аймақтарында микро-циркуляцияның бұзылуы.

Сонымен, қорыта айтқанда, өкпенің инфекциялық деструкциясының (абсцесс, гангрена) дамуы мына жобамен жүреді деуге болады. Өкпеде пайда болған қабыну аймағында, бронхтың кілегей қабатының ісіктенуінен және бронхтың қатты жиырылуынан (спазмынан) немесе патологиялық заттармен бітелуінен, бірінші кезеңде бронхтардың өткізгіштік қасиеті бұзылады. Одан соң, қабыну ісігінің одан әрі даму себебінен, қабыну ошағындағы өкпе паренхимасында микроциркуляция бұзылып, ұсақ қан тамырларының тромбозы пайда болады. Ал бұндай жағдай, өз кезегінде, өкпе тінінің некрозын тудырып, ол тінде патогенді микроорганизмдердің өршіп, жетілуіне қолайлы жағдай туады. Процестің әрі қарай даму барысында, қабыну ісігінің ортасында тіндердің ыдырауы мен іріндеуі жол алып, сол жерде абсцесс немесе бірнеше абсцестер пайда болады, ал ауру адамның жалпы реактивтілігі төмен болып, ал микробтың вируленттілігі жоғары болса, қабыну өкпе гангренасын тудырады. Гангрена өкпенің бөлікше, бөліктерін қамтып, түгел өкпеге таралуы мүмкін. Міне гангренада өлім пайызының жоғары болатындығының негізгі себептерінің бірі осында.

Өкпенің спецификалық емес инфекциялық деструкциясын (абсцесс, өліеттену) топтаудың әртүрлі жобалары бар (Кузин М.И., 1978). Солардың арасында мына төменде келтірілген жіктеу (топтау) аталмыш аурулады сипаттауда ыңғайлы және қарапайым.

1. Патогенезіне қарай:
2. Бронхогендік (солардың ішінде аспирациялық және обтурациялық);
3. Гематогендіх (соның ішінде эмболиялық);
4. Жарақаттан соң туатьш;
5. Патологиялық құбылыс тууына байланысты:
6. Жедел іріңді абсцесс;
7. Жедел гангренозды абсцесс (шектелген гангрена);
8. Өкпе гангренасы (жәйылған гангрена);
9. Созылмалы абсцесс;

III. Ауыртпалылығьша қарай:

а) жеңіл дәрежелі; б) орташа дәрежелі; в) ауыр дөрежелі;

1. Даму барысына қарай:
2. Асқынусыз;
3. Асқынумен (плевра эмпиемасы, өкпеден қан кету, сепсис, т.б.).

Бұған қосымша: а) жалғыз абсцесс; б)көптеген абсцестер; в) бір жақ өкпеде орналасқан; г) екі жақ өкпеде орналасқан деп топталады.

Клинкалық көріністері. Өкпенің спецификалық емес инфекциялық деструкцияларының клиникалық көріністері ауру адам организмінің тек оған тән (индивидуалдық) ерекшеліктерінен, аурудың даму сатысынан, оның қосымша ауруларынан т.б. жағдайлардан тәуелді болып келеді. Жедел абсцестің «классикалық» белгілерінің сипаттамасына тоқталсақ, оның даму барысында екі кезеңді ажыратуға болады. Бұл кезеңдердің клиникалық көріністері екі түрлі болып білінеді.

Бірінші кезеңде (жабық кезеңі), яғни абсцестің құралу кезеңінде, ауру адам кеуде торындағы ауру сезіміне, жөтелге және дене қызуының жоғарылауына (38 жоғары) шағымданады. Бұл кезеңде жөтел, көбінесе, құрғақ немесе аз қақырықты болып білінеді. Осылармен қатар, пациент жалпы әлсіздік, тамаққа деген тәбіттің төмендеуі, жұмыс қаблеттілігінің нашарлауы сияқты шағымдар айтуы мүмкін. Диагноз қою барысында ауру адамның анамнезінен оған бұдан бұрын суық тигенін, вирустық, респираторлық немесе өкпе қабыну ауруларымен ауырғанын және аспирация туғызатын жағдайлардың болғанын анықтап білуге болады. Физикалық зерттеу әдістерін (перкуссия, аускульта-ция) қолдану барысында өкпе дыбысының тұйықтануы, құрғақ және дымқыл сырылдар, амфорлық тыныс сияқты белгілер анықталады.

Рентгенологиялық зерттеуде өкпе паренхимасында қабыну ісігі (инфильтрация) анықталады, ал абсцеске тән анық қуыс бұл кезеңнің бастапқы кезінде анықталмауы да мүмкін. Дегенмен, көпшілік жағдайда өкпеде горизонтальді деңгей бар қуыс анықталады. Қандай зерттеу нәтижелері қабынуға және жалпы уыттануға тән өзгерістер бар екенін аңғартады. Лейкоциттердің саны 15000-20000-ға жетіп, формуласының солға жылжығаны анықталады, ЭТЖ көтеріледі. Аурудың бірінші кезеңі, әдетте, 5-10 күнге созылады және оның жоғарыда көрсетілген белгілерін дәрігерлер, көбінесе, өкінішке орай, өкпенің қабынуымен байланыстырьш, абсцесс байқалмай қалады. Сондықтан, осы кезеңде қолданылған комплексті консервативті емнің ойдағыдай нәтиже бермеуі өкпеде инфекциялық деструкцияның басталу мүмкіндігі жөнінде күдік туғызып, ауру адамды осы бағытта терең және әржақты зерттеуге түсіру керек (мыс. компьютерлік томография).

Аурудың екінші кезеңі, яғни ашық кезеңі абсцесс қуысындагы іріңнің аталған қуыстың бүтіндігін бұзып, бронхқа қарай (сирегірек плевра қуысына қарай) шығуымен сипатталады.

Бұл кезеңде организм іріңнен арылу себебінен, пациенттің жалпы жағдайы біршама оңалады, уыттану белгілері азайып, дене қызуы төмендейді, оның тамаққа деген тәбеті жақсарады және көңілі көтеріңкі бола бастайды. Сонымен қатар, ауру адамдар тәулігіне өте көп мөлшерде (300-600 мл) іріңді, нашар иісті, кейбір жағдайларда қан аралас қақырық шыға бастағанына шағымданады. Пациент қақырықтың, көбінесе, таңғы ұйқыдан соң көп бөлінетіне көңіл аударады. Бөлек шыны ыдысқа жиналған қақырық біраз уақыттан соң тұңып, анық көрінетін үш қабатқа бөлінеді. Төменгі қабаты ірің, ортанша қабаты сарғыш тартқан сұйықтық, ал жоғарғы қабаты көпірік.

Қан зерттеу нәтижелерінде аталмыш кезеңде қабыну мен организмнің уыттану белгілері төмендейді. Рентгенологиялық тексеру абсцесс қуысын анықтағанмен, оның айналасындағы өкпе тініндегі қуысты қоршай орналасқан қабыну ісігінің (инфильтрация) азайғанын анықтайды, ал қуыстың сұйықтықтан босағандығын аңғартады. Абсцесс жарылып, ірің бронхқа шыққан соң, егер ауру адамға көп компонента және дұрыс ретте консервативті ем жүргізілген жағдайда, сонымен қатар, организмнің қорғаныс күштері мен иммундық жүйе қызметі қалыпқа түссе, абсцесс қуысы біртіндеп кішірейіп, грануляциямен толады да, ауру адам тез жазыла бастайды. Керісінше, аталған жағдайлар толық қамтымай және организмнің қорғаныс күштерінің даму нәтижелері төмен болса, жедел абсцесс ауруы өзінің созылмалы түріне айналып кетуі ықтимал.

Өкпе тінінің өліеттену (гангрена) ауруының клиникалық көріністері, көбінесе, абсцестің клиникасында баяндалған белгілерге ұқсас болып келеді. Айырмашылығы тек абсцестегі белгілер анық білінеді және аурудың барысы өте ауыр дәрежеде өтеді, сондықтан оның барысын болжау да (прогноз) қиынға түседі.

Гангренаның клиникалық көріністерінің алдыңғы қатарында организмнің уыттану белгілері түрады (айқын білінетін әлсіздік, дене қызуының тұрақты және өте жоғары болуы, терлеу, жүдеу, тағамға тәбеттің тартпауы т.с.с). Ауру адамды кеуде торындағы ауру сезімі, қатты жөтел және иісі өте нашар, сұр түсті, ал кейбірде қызғылт-күрең түсті болып бөлінетін қақырық мазаландырады. Қақырық, көбінесе, таңғы уақыттарда және көп мөлшерде (500-800 мл) шығады. Қақырықты біраз уақыт шыны ыдыста ұстаса ол, өкпе абсцесіндегідей, үш қабат болып тұнады: жоғарғы қабаты көпіршектенген сұйық, екінші қабаты серозды сұйық, ал төменгі қабаты өкпе тінінің бөлшектерінен тұратын ұнтақты масса. Қақырықты микроскоппен зертегенде өкпе тінінің эластикалық талшықтары, іріңді жасушалар (клеткалар), бактериялар көрінеді.

Перкуссия, аускультация тәсілдерін қолданып зерттегенде патологиялық ошақ тұсында өкпе дыбысының тұйықталуы, әр калибрлі дымқылды сырыл естіледі. Жүрек соғу дыбыстары (тондары) тұйық, қан тамырларының соғуы (пульс) жиі және әлсіреген, қан қысымы төмен болады.

Қанда лейкоцитоз, нейтрофилез, лейкоцитарлық формуланың солға қарай ығысуы т.б. өзгерістер анықталады. Рентгенолгиялық жолмен тексеру зақымданған өкпенің бұлғырттанып, қараңғыланғанын көрсетеді.

Өкпенің инфекциялық деструкциялық ауруларын емдеу. Деструкциялық процестің даму сатысына қарай ауруға қарсы консервативтік және хирургиялық емдеу әдістері қолданылады. В.И.Стручковтьщ және басқ. (1984) пікірлеріне қарағанда, аурудың алғашқы сатыларында, құрамында күшті антибактериалдық дәрілер бар, комплексті емді 6-8 апта қолданса жедел өкпе абсцесіне шалдыққан пациенттердің 65-70 %-нан жақсы нәтиже күтуге болады.

Комплексті консервативті емді мына төмендегі жобамен жүргізу қажет:

а) ауру адамды жақсы күтім мен жоғары каллориялық, яғни белок пен витаминдерге бай, тағамдармен қамтамасыз ету; б) сапасы жоғары, тиімді антибиотиктерді жеке немесе, микрофлоралардың түріне және олардың антибиотиктерге сезімталдығына қарай, бірнеше антибиотиктердің қоспасын бұлшық ет, көктамыр арқылы қолдану; в) абсцесс бронхке қарай жарылған жағдайда, іріңнің сыртқа шығуын жақсарту үшін, ауру адамның төсектегі қалпын өзгерту тәсілімен (дренаждық қалыпқа келтіру) немесе бронхоскоп арқылы абсцесс қуысын және бронхтарды іріңнен тазарту және олардың ішіне тікелей антибиотиктер мен протеолиттік ферменттер жіберу; г) организмнің реактивтілігін нығайту (қан қүю, белок пен электролиттер балансын қалыптау, иммундық жүйенің жұмысын реттеу т.б.); д) организмнің уыттану дәрежесін төмендететін шаралар қоддану (трансфузиялық терапия).

6-8 апта мерзім аралығында аталған шарттарды қолданып жүргізілген комплексті консервативтік ем қажетті нәтиже бермесе, ауруға хирургиялық операция (пневмонотомия) жасау қажеттілігі туады. Бұл операция іріңді қуысты дренаждау жағдайын жақсартып, оны тез арада іріңнен босатуға және қуыстың бітіп, жазылуына жағдай туғызады.

Өкпе өліеттенуінде (гангренасында) консервативті ем жоғарыда баяндалған көлемде жүргізілуі тиісті. Өкпе деструкциясының бұл түрінде операцияның негізгі мақсаты гангрена ошағын ашып, оны секвестрлерден, өліетті массадан тазарту. Одан соң ошаққа дренаж түтігін орналастырьш, ол арқылы антибактериалдық дәрі-дәрмектер жіберіледі.

Өкпені резекциялау, бір бөлігін (лобэктомия) немесе бір өкпені алып тастау (пневмонэктомия) операциялары өліетгену процесі өкпенің көп көлемін зақымдағанда (жәйылған гангрена), жедел абсцестің асқынуларында (қан кету) қолданылады.

Өкпенің созылмалы абсцесі. Бұл сырқат жедел абсцестің жалғасы болып келеді. Ол , көбінесе, жедел абсцесті мерзімінде дұрыс және толық көлемде емдемеудің салдарынан пайда болады. Сонымен қатар, созылмалы өкпе абсцесі қуыс үлкен көлемді немесе өкпеде бірнеше абсцестің болуы, абсцесс қуысында өкпенің өліеттенген тіндерінің (некротіндердің) көп мерзім аялдауы т.б. себептердің салдарынан да туады. Бұл аурудың барысы циклді болып білінеді, яғни ремиссия мен аурудың өршуі кезектеліп отырады. Ауру адамды жөтел, аз көлемді (100 мл) қақырық шығу, субфебрильді шамада дене қызуы, ентігу және жалпы әлсіздік сияқты шағымдар мазалайды.

Физикалдық зерттеулер (аускультация, перкуссия) өкпе дыбысының тұйықталу, дымқыл және құрғақ сырыл сияқты белгілер бар екенін аңғартады.

Лабораториялық зертгеу организмнің созылмалы уыттану белгілерін (анемия, гипопртеинемия, зәрде белоктың болуы т.с.с.) анықтайды. Рентген сәулесімен зерттеу өкпе суретінің өзгергенін, оның склерозын (пневмосклероз), бір немесе бірнеше қуыстардьщ болуын көрсетеді.

Емдеу. Созылмалы өкпе абсцесін емдеудің негізгі тиімді жолы хирургиялық операция (лобэктомия, пневмонэктомия) жасау болып табылады.