Бүйректің қабынуы (пиелонефрит) | туралы қазақша

Бүйректің қабынуы (пиелонефрит) дегенде бүйректің интерстициалдың тіні мен түтікшелерінде болатын бір мезгілде не бірінен соң бірі бүйректің паренхимасы мен тостағанша-астау бөлімдеріне жайылатын бейарнамалы инфекциялық қабыну процесі ұғынылады. Актық стадиясында ол бүйректің қан таситын тамырлары мен шумақшаларына жайылады. Сөйтіп пиелонефрит интерстициалдық нефриттің бактериялык формасы болып табылады. Бұрынырақта болып келген «пиелит» деген термин таза түрінде қолдануға келмейді, өйткені бүйрек астауының қабынуына әр уақытта паренхимадағы осындай процесс қабаттасады және паренхимадағы қабынуға астаудағы процесс ұштасады. Алайда пиелонефрит кезінде көбінесе бүйректің паренхимасы немесе астауы бүлінуі мүмкін (соңғы жағдайда аурудың өту барысы жеңілірек болады).

Пиелонефрит бүйректің ең жиі кездесетін ауруы және адам ауруларының арасында жиі болатыны жөнінен екінші (тыныс жүйесі ағзаларының инфекциясынан кейінгі) ауру болып табылады, пиелонефрит әсіресе балаларда жиі кездеееді. Ол ауруханада емделген барлық балалардың 4-5 процентін қамтиды. Екіқабат кездерінде жедел пиелонефрит аяғы ауыр әйелдердің 3-5 процентінде байқалады. Шешелері екіқабат кездерінде жедел пиелонефрит болып ауырған балаларда пиелонефрит неғүрлым жиі пайда болады (мұндай жағдайлардың 10 проценті). Еркек адамдардың арасында ол өрбір 100 мың халыққа шаққанда 100 адамда, ал балалардың 480-560-ында кездеседі.

Патологиялық-анатомиялық статистиканың мәліметтері бойынша пиелонефрит өлгеннен кейін жарып ашу жағдайларының 8-20 процентінде шығады, алайда бүл диагноз тіршілік кезінде науқастардың тек 1/4 бөлігіне ғана қойылады. Ауырған жағдайлардың 60-75 процентінде бүл ауру 30-40 жастарда, әсіресе әйелдерде дедифлорациядан кейін, екіқабат кезде, босанғаннан кейінгі кезеңде дамиды. Балаларда пиелонефриттің болуының ең көп шамасы 2-3 жаскд дейінгі шамаға келеді. Есейе келгенде пиелонефриттін жиілігі негізінен қыз балаларда артады. Жас өйелдер мен қыздар пиелонефриттен еркектермен салыстырғанда 4-5 есе жиі зардап шегеді. Мұның өзі өйелдердің үрпісінің анатомиялық ерекшеліктерімен байланысты; әйелдердің үрпісі еркектерге қарағанда едәуір қысқа болады және қынапқа жақын орналасқан, осы себептен инфекция өрлеме жолмен қуыққа неғүрлым оңай өтеді. Нақ сондықтан да қыз балаларда ассимптоматикалық бактериурия ер балаларға қарағанда 10 есе жиі байкалады. Вульвовагинит қыз балаларда несеп жолдарының инфекциялануының неғұрлым жиі кездесетін себептерінің бірі болып табылады. Асимптоматикалық бактериурия бала организмінің қорғаныш күші төмендеуі, салқын тию немесе инфекциялық ауруды бастан кешіру салдарынан жедел пиелонефритке апарып соғуы мүмкін. Екіқабат кезінде жүкті әйелдердің 5-10 процентінде асимптоматикалық бактериурия гормоналдық өзгерістердін және несепағарларды жүкті жатырдың қысуының салдарынан несеп жолдарының тонусының төмендеуімен қосылып жедел пиелонефриттің пайда болуымен немесе созылмалы пиелонефриттің пайда болуымен немесе созылмалы пиелонефриттің қайталап қозуымен асқынады.

Жас және орта жастағы еркектерде пиелонефрит көбінесе несеп жолдарына тас байланумен, созылмалы простатитпен, үрпінің стриктурасымен, бүйрек пен несеп жолдарының дамуының әр түрлі аномалияларымен байланысты. Жастары ұлғайған еркектерде пиелонефриттің жиілігінің артуы қуық асты безі аденомасының болуымен, оның қуықтан, сондай-ақ бүйректерден несептің бөлінуін қиындатуымен байланысты.

Бүйрек қабынуының пайда болуы себебі (этиологиясы). Пиелонефриттің инфекциялық ауру болуына қарамастан, оның арнамалы қоздырушысы жоқ. Себепші ретінде организмде тұрақты тіршілік ететін микробтар да (эндогендік инфекция), сондай-ақ сыртқы ортадан келіп түсетін микробтар да (экзогендік инфекция) көрінуі мүмкін. Пиелонефритпен ауырған науқастардың несебінде бәрінен гөрі ішектік және ішек маңының таяқшалары, протей тобының бактериялары, стафилококк, көкіріңдік таяқша, клебсиеллалар жиі кездеседі. Сондай-ақ микроплазмалардың, вирустар мен грибтердің этиологиялық рөлі дәлелденген. Стафилококк таяуда өткен уақытта әртүрлі іріңдеу-қабыну ауруларымен ауырған (күбіртке, мастит, шиқан, баіспа, пульпит, синусит, отит және т.б.) адамдардың несебінен жиі бөлінеді. Ішек таяқшасы көбіне суық тигеннен немесе асқазан-ішек ауруынан кейін пайда болған пиелонефрит науқастардың несебінен табылады. Протей тобының бактериялары, көк ірің таяқшасы бүдан бұрын қуығын бірнеше рет катетерлеу жүргізілген, бүйректері мен несеп жолдарына операция жасап араласу болған немесе аспаптар қолданылып тексерілген пиелонефрит науқастардың несебінде байқалады (госпитальдық микрофлора).

Пиелонефритпен ауыратын кейбір науқастарда микроорганизмдер қолайсыз факторлардың әрекетінен (антибактериялық терапия, антибактериялық антиденелердің көтеріңкі титрі, несептің рН-інің өзгерістері) өздерінің қабықтарынан айырылу есебінен L-формаларға және протопласттарға айналуы мүмкін. Мұндай микроорганизмдер әдеттегі қоректік орталарда өсіп-өнбейді, сыртқы өсерлерге неғұрлым берік. Алайда өздеріне қолайлы жағдайлар пайда болған кезде қайтадан тиісті вегетациялық формаларға айналып, аурудың (пиелонефриттің) қайталауына себепші болады. Микроорганизмдердің протопласттық формаларынан болған пиелонефрит нашар емделеді, осының салдарынан жедел пиелонефриттің созылмалы пиелонефритке ұласуы жиі кездеседі.

Соңғы жылдары пиелонефриттің қоздырушылары ретінде микроорганизмдердің госпитальдық штаммдарының рөлі айрықша күшейді. Мұның өзі зерттеп-тексерудің әр түрлі аспаптық әдістерін (цистоскопия, ретроградтық пиелография жөне т.б.) жүргізген кезде асептиқа мен антисептика ережелерін бүлжытпай орындау қажет екендігінің бір айғағы болып табылады.

Дамуы (патогеиез). Инфекция бүйрекке үш жолмен өтеді. 1) гематогендік жол; 2) өрлеме немесе уриногендік жол; 3) несеп жолдарының қабырғасымен өрлеп өтеді. Гематогендік жолды негізгі жол деп санау керек. Бүйрекке инфекция лимфалық жолмен, мысалы ішек жүйесінен өтеді деп есептеу қабылданған еді. Қазіргі уақытта клиникалық қадағалаулар мен эксперименттер бүйректің лимфалық тамырларымен микроорганизмдердің бүйрекке өтпей, қайта осы тамырлармен инфекциялардың бүйректен шығарылатынын көрсетіп отыр. Пиелонефритгің қоздырушылары бүйректен лимфалық тамырлар бойымен эвакуацияланады, одан жалпы қан ағысына түсіп, бүдан соң қайта айналып бүйрекке келеді (бүйректің инфекциялануының лимфогематогендік жолы). Бүйректен лимфаның ағып кетуінде кінәрат болған кезде (мысалы, пединкулит болған жағдайда) бүйрек паренхимасында лимфа тежеліп, микроорганизмдер өніп-өрбиді, яғни пиелонефриттің дамуына қолайлы жағдай қалыптасады.

Инфекцияның бүйрекке гематогендік жолмен өтуі мынадай жағдайларда болады: бастапқы қабыну ошағы несеп жолдарынан тыс шоғырланғанда (отит, тонзиллит, синусит, кариозды тістер, бронхит, пневмония, фурункул, остеомиелит, мастит, инфекцияланған жара және т.б.), сондай-ақ несеп жолдарында (цистит, уретрит) немесе жыныс органдарында шоғырланғанда (простатит, везикулит, орхит, эпидидимит, андексит, вульвовагинит) өтеді.

Эксперимент жасалған жануардың (үй қоянының) қан ағысына ішек таяқшасын, протея мен көкірің таяқшасын енгізгеннен кейін интактылық бүйректерде қабыну процесі пайда болмаиды. Бұл үшін бактериемияға қоса күн ілгері бейімділік факторлары керек. Бұл факторлардың неғұрлым мәнділері бүйректен несептің ағып кетуінің бұзылуы және бүйректегі қан ағысы мен лимфа ағысының бұзылуы болып табылады.

Бұрынырақта бактериемия болған жағдайда сау бүйректер бактерияларды несеппен бөліп шығара алады (физиологиялық бактериурия) деген пікір бар болатын. Қазіргі заманғы зерттеулер бүл фактіні қуаттамайды: сау бүйректер несепке бактерияларды өткізіп жібермейді.

Бүйрек шумақшаларында түнған микрорганизмдер оның эндотелиасының дегенеративтік өзгерістерін туғызады, өткізгіштікті түгел күйретіп бұзып, бүйрек түтікшілерінің саңылауына өтеді, ал одан соң несеппен бірге шығарылады. Нақ осы себепті пиелонефритпен ауырған алғашқы екі тәуліктегі едәуір мөлшердегі бактериурия оның бірден-бір симптомы болуы мүмкін.

Бұдан әрі қарайғы күндерде бактериялық тромбтардың айналасында қабыну процесі дамиды, көлденең жіпшелі тінде лейкоцитарлық инфильтраттар түзіледі. Осы кезеңнен бастап несепте едәуір мөлшерде микроорганизмдер болуымен қатар; көп лейкоциттер де бар екендігі анықталады. Бұл лейкоцитурия қабынған лейкоциттік инфильтрация аймағынан өтетін түтікшелер қабырғаларындағы дегенеративтік және деструктивтік өзгерістерден туындаған; ал лейкоциттер осы аймақтар арқылы түтікшелер саңылауларына (несепке) барып түседі.

Жедел қабынудың нышандары жедел бүйрек қабынуының өту барысы қолайлы болған жағдайда 7-10-шы күнге қарай саябырлай бастайды. Шумақшаларда инфекция, әдетте, болмайды, Бүйректің көлденең жіпшелі тінінін лейкоциттік инфильрациясының орнына біртіндеп клеткалық элементтердің пролиферациясы келеді: лимфоциггер, плазмалық клеткалар, макрофагтар, фибробластар пайда болады. Үшінші аптаның соңына таман бүйректің қыртыс қабатында, сондай-ақ жұмсақ затында біріктірме тін элементгерінін жас формалары мен капиллярлар басым болып келетін грануляциялық үлгідегі біріктірме тіннің өсіп кеткені байқалады. Алтыншы аптаның аяғына қарай қабынған орында тыртық қалыптасады (грануляциялық тін клеткалық элементтерге, тамырларға кедей болуға айналады, тығыздалып, қысқарады).

Балаларда пиелонефриттің болуының жөне шумақшалар мен өзекшелердің дамуындағы жетімсіздіктердің арасында тығыз байланыс болады. Нефрондардың туа біткен жетімсіздігі (энзимопатиялар, тұқым қуалаған иммунодефициттік жағдайлар) инфекцияның өрбуіне қолайлы жағдай жасайды.

Балаларда пиелонефриттің дамуына күн ілгері, бейімділіктің неғұрлым жиі болатын факторларына несеп шығаратын жолдардың уродинамикасын жатқызады. Баларда обструкциялық пиелонефрит 92 процентінде байқалады. Ол шүмекше ішіндегі қысымның көтерілуімен қабаттасады, мұның салдарынан форникалдық аппараттың инфекцияланған несепті резорбциялауына жағдай жасалады, микроорганизмдер қан ағысына немесе лимфа жүйесіне өтіп, оны блокадалап, ақырында интерстиция закымдалады.

Бүйректің несепағардың саңылауымен қуықтан инфекциялануының өрлеме немесе уриногендік жолы қуық-несепағар рефлюксі болған жағдайда ғана мүмкін. Қуық-несепағар рефлкжсі балаларда пиелонефриттін дамуының өрлеме жолының мүмкін болатын басқа себептерінің арасында (бүйректің қосарлануы, гидронефроз, нефроптоз, несептас және басқалары) 80 процентіне дейін алады. Бұл жол инфекцияның астаудан бүйрек паренхимасына өтуі кезінде (пиелоинтерстициалдық рефлюкс) жиі байқалады. Бүйрек астауында көтеріңкі қысым пайда болған кезеңде аурудың қоздырғыштары пиеловеноздық және пиелолимфалық рефлкжс жолымен қан айналысының жалпы шеңберіне түседі де, қан ағысымен қайтадан бүйрекке оралады. Осылайша, бұл жағдайда да бүйректің зақымдалуы анығында гематогендік жолмен болады, сондықтан бүйректегі қабыну процесі дамуының бұдан арғы механизмі ілгеріде сипаггалғандағыға ұқсас. Бұған қоса инфекция астаудан зақымдалған форникалдық аймақ арқылы (форникалдық рефлюкс) немесе несеп шығарып әкететін өзекшелер арқылы (тубулярлық рефлюкс) тінге өтуі мүмкін. Инфекцияланудың уриногендік жолында бактериялық адгезия феноменінің — кейбір микроорганизмдердің несеп жолдарының эпителияларында берік орнығып ала алатынының шешуші мәні бар.

Қуық пен бүйрек паренхимасының арасында интимдік байланыс болады; субэпителиялық тіннің арқасында инфекция несеп жолдарының қабырғалары бойымен өрлеме жолмен несеп жолдарының төменгі бөлімдерінен бүйректің интерстициялык тіндеріне тарап жайыла алады. Мұнымен бірге несепағардың субэпителиялық тініне инфекцияның енуіне жауап ретінде несепағар қабырғасының қабыну инфильтрациясы пайда болады да, несепағардың жиырылу функциясын бұзады. Мұндай жағдайда да рефлюкс жолымен инфекцияның несепағар саңылауы бойымен қуықтан бүйрекке өтуі мүмкін болып шығады.

Сонымен, бактериялық флораның бүйрекке өтіп кетуінің негізгі жолдары гематогендік және уриногендік (өрлеме) жолдар болып табылады. Уриногендік жолмен өткенде микроорганизмдер жалпы қан ағысына түсіп, бүйрекке қайтып оралады. Бүйректің өзінің инфекциялануының жолдары мынадай: 1) қан келтіруші артериола — шумақша -шығарушы артериола — перитубулярлық капиллярлар — капиллярлық қабырғаның зақымданып қоздырғыштардың интерстициалдық тінге өтуі — өзекше қабырғасының зақымдануы, қоздырғыштардың оның саңылауына өтуі (бактериурия, лейкоцитурия) жөне астаудағы несептің инфекцияланып, астау-бүйрек рефлкжсінің дамуы — интерстициалдық тіннің қайталап инфекциялануы; 2) қан келтіруші артериола — шумақша — шумақшаның базальдық мембранасының зақымдануы — өзекше санлауынын зақымдалуы (бактериурия ) — интерстициалдықтін; 3) шумақша — шумақшаның базальдық мембарансы — өзекше — жинақтаушы түтікше — тостағанша — астау онда қабыну процесінің дамуы, астау-бүйрек рефлюкстерінің дамуы — интерстициалдыктін.

Сөйтіп, пиелонефриттің пайда болуы үшін микроорганизмдердің бүйрекке өтіп кіруінің бір өзі ғана жеткіліксіз. Бұл үшін күн ілгері бейімдік факторлары қажет, ал бұл факторларды жалпы және жергілікті деп бөлуге болады.

Организмнің жалпы жағдайы пиелонефриттің пайда болуы мен дамуында мәнді рөл атқарады. Жалпы факторлардың ішінде ең маңыздысы иммунологиялық реакциялылық болып табылады. Мұнын, өзі қай мүше болсын созылмалы, баяу өтетін кабыну процесі бар науқастарда кебіне төмен болады. Иммунологиялық реакциялылықтың ақаулы болуы пиелонефрит қайталамаларының пайда болуына жағдай жасайды, организмнің тіпті вируленттілігі өлсіз инфекцияны қабылдағыштығын арттырады. Қант диабеті де пиелонефриттің пайда болуына күн ілгері бейімділік факторы болып табылады; бұл аурумен ауыратын науқастарда пиелонефрит 4-5 есе жиі болатыны байқалады; соның өзінде пиелонефриттің өту барысы бірсыпыра жағдайларда несеп емізікшелерінің некрозымен (некроздық папиллитпен) қабаттасып асқынады. Мұнын өзі тіндердің инфекцияға қарсы түруының босаңсуымен және қант диабетімен ауыратын науқастарда емізікшелердің қанмен жабдықталуының нашарлауымен байланысты. Балаларда пиелонефриттін дамуына іште жүрген кездегі даму барысының кінәратты болғандығы да себепші болады.

Пиелонефриттің дамуына күн ілгері бейімділіктің жергілікті факторларының арасында ең жиі кездесетіні урогемодинамика мен лимфа кері ағысының бүзылулары болып табылады. Несептің ағып кетуінің бұзылуында негізгі себептер бүйрек пен несеп жолдарының әр түрлі аномалиялары, олардың жарақаттары, бүйрек пен несепағарға тас байлануы, қуық асты безінің аденомасы, үрпі (уретра) стриктурасы болады. Бүйрек поликистозы, таға тәрізді бүйрек, бүйректің қосарлануы жөне басқа да осындай аномалиялары бар адамдарда пиелонефрит шамамен 7-10 есе жиі пайда болады. Әйелдерде несеп жолдарының жоғарғы бөлімдерінің босатылуындағы кінәраттар гинекологиялық аурулар кезінде, жыныс мүшелеріне жасалған операциялардан кейін байқалуы мүмкін. Бұлардан гөрі сирегірек жағдайларда несептің ағып шығуындағы кінәраттар ісік түзіліс, қабынба инфильтрат немесе дамыған ретроперитонеалдық фиброз (Ормонд ауруы) несепағарды сырттан қысып қалуы салдарынан пайда болады.

Несептің ағып шығуының қандай да болмасын кінөраты кезінде бүйректің тостағанша-астау жүйесі мен өзеқше аппаратында гидростатикалық қысым көтеріліп, астау-бүйрек рефлкжстері дамиды. Бұған қоса, астау несепке тым толған кезде ондағы қысым қабырғасы жұқа үлбіреген бүйрек веналарындағыдан гөрі жоғары болады да, веналар тарылып қысылады. Веналық стаз бүйректегі қан және лимфа айналыстарында кінәрат болуына әкеліп соғады.