Жарықтарды жіктеу, топтау (классификация) | туралы қазақша
Әдебиет көздерінде жарық ауруының жас кезеңдеріне, орналасқан орнына, пайда болу себептеріне, клиникалық көріністеріне т.б. ерекшеліктеріне қарай бірнеше жіктеу (топтау) жобаларын кездестіруге болады. Біз IV курс студенттерінің типтік бағдарламасына орай ересек адамдарда кездесетін жарықтарға қатысты мына төмендегі топтау жобасын ұсынамыз.
Аталмыш жіктеу (топтау) жобасы өте қарапайым, сонымен қатар ауруды сипаттауда анық мәліметтердің болу себебінен өзіміздің күнделікті жұмысымызда кеңінен қолданамыз.
- Анатомиялық орналасуы бойынша:
а. Сыртқы (іш қуысынан тыс, тері астында орналасқан) жарықтар (шап, сан, іштің ақ сызық жөне кіндік т.б. жарықтары) —Hernia abdominalis externa;
б. Ішкі (іш қуысында орналасқан) жарықтар (көк еттің өңеш өтетін тесігінің, Трейц байламасы аймағындағы шұңқыршаның, Винслоу тесігінің жарықтары, илеоцекальді бұрыш аймағында орналасқан қалта жарықтары т.б.) — Hernia abdominalis interna’,
- Пайда болу мерзіміне қарай:
а. Туа пайда болған жарық — Hernia congenital,
б. Жүре пайда болған жарық — Hernia acqvisita;
- Клиникалық барысына қарай:
а. Асқынбаған жарық
б. Асқынған жарық. Негізгі асқынулары: жарықтың қысылуы, қабынуы, орнына түсу мүмкіншілігінің жойылуы, копростаз.
Жарықтардың этиологиясы мен патогенезі
Жарықтың пайда болуына бірнеше түрлі себептер әсер етеді және ол себептердің көбі белгілі. Сонымен қатар, сырқаттың көп жылдық тарихына қарамай, бүгінгі танда жарық ауруының этиологиясы мен патагенезіне қатысты мәселелер толық шешілді деуге болмайды. Дегенмен, жарық пайда болу үшін, негізінде, екі жағдайдың болуы шарт екені толық белгілі және бүгінгі таңда дәлелденген факт. Біріншісі, іштің алдыңғы қабырғасында дене құрылысының табиғи жаратылысынан, яғни туа біткен немесе өмірдің әр кезеңдерінде небір жағдайлардан туған, яғни жүре пайда болған осал, әлсіз аймақтардың болуы, ал екіншісі, іш қуысының қысымын қалыпты деңгейден тым жоғарылататын факторлердің тууы. Осыларға орай, жарықтың пайда болуында жергіліті және жалпы себептерді ажырату керек. Жергілікті себептер қатарына іш қабырғаларының анатомиялық құрылыс ерекшеліктерімен байланысты бұлшық ет-апонероз қабаттарының осалдылығы мен әлсіздігі жатады. Олар, жоғарыда аталғандай, адамның дене құрылысында қалыпты жағдайда болатын анатомиялық құрамалар (мыс. шап каналы, іш қабырғасының ақ сызығы, кіндік және сан аймақтары, Пти ұшбұрышы т.б.) және өмірде кездесетін түрлі жағдайлармен (мыс. операциялық, профессионалдық немесе тұрмыстық жарақаттар, қосымша аурулар т.б.) байланысты пайда болатын әлсіз аймақтар. Ал жалпы себептерге адамдардың конституционалдық сипаты (астениктер, гипостениктер), жалпы физикалық даму дәрежесі, бұлшық ет-апоневроз қабаттарыньщ туа біткен немесе жүре келе пайда болған даму ақаулықтары, ауру адамның жынысы, жасы, дене құрылысының тұқым қуалау ерекшеліктері және т.б. жағдайлар жатады. Аталған себептер адамның жарық ауруына бейімді болу қасиеттерін сипаттайды және ауру, көбінесе, осы аталған себептердің бірнешеуі бір адамда қатар келгенде пайда болады. Сонымен қатар, аталған ауруға деген бейімділік ерекшеліктерімен бірге, оны тікелей тудыратын күштің әсері болу керек. Оңдай күш іш куысының қысымын көтеретін факторлермен тікелей байланысты. Іш қуысындағы қысымның қалыпты деңгейден жоғары көтерілуі адамның күнделікті атқаратын жүмысының түрінен, яғни профессионалдық ерекшеліктерінен (ауыр заттарды көтеру, физикалық күш жүмсаумен байланысты жүмыс т.б.), бала туу процесінде іш қуысына әсер ететін күштерден немесе адамның күшенуін қажет ететін сырқаттардың болуынан (іштің қатуы, жиі өтуі, жиі қүсу, көп мерзімге созылатын жөтелу, зәр шығуының қиындауы т.б.) туады.
Сонымен, жоғарыда айтылған жағдайларды қорта келе, іштің алдыңғы қабырғаларында орналасатын жарықтардың пайда болуы жөне даму механизмін мына төмендегі жобамен сипаттауға болады. Іш қуысының қысымы, жоғарыда аталған факторлердің бір сәт немесе ұзақ мерзімді әсерінің салдарынан өзінің қалыпты деңгейінен жоғарылайды. Осы себептен ішастардың париеталды жапырақшасыньщ бір бөлігі томпайып, жарық қақпасы арқылы тері астына қарай шығады да, одан біртіндеп жарық қабы құралады. Осыдан соң құралған жарық қабына, іш қуысының қысымын көтеретін күштердің бірнеше мәрте қайталану әсерінен, ағзалар (олардың бөліктері) шыға бастайды, яғни сол жерде жарық пайда болады. Көп уақытқа дейін іштің алдыңғы қабырғасында жарықтың пайда болуына осындай көзқарас болған және ол осы уақытқа дейін маңыздылығын сақтап келеді. Әрине, аталған себептердің жарық ауруының пайда болуындағы рөлдері өте жоғары екені күмән туғызбайды. Екінші жағынан, кейінгі кездердегі ғылыми еңбектерде, жарықтың пайда болуы үшін жергілікті және жалпы себептермен қатар, іш қуысы қысымының күші мен іш қуысы қабырғаларының сол қысымға қарсы тұру қасиетінің (биомеханикалық қасиет) әлсізденуі маңызды орын алатыны баяндалған. Басқаша айтқанда, жарық пайда болу үшін олардың бір-біріне сәйкес келмеуі (диспропорциясы) ерекше орын алады. Бұл пікірлермен келісуге болады, өйткені осы айтылған қағиданың дәлелі ретінде іш қуысы қабырғаларының бұлшық ет — апоневроздық қабаттары мен басқа да жұмсақ тіндері жақсы дамыған, шыныққан адамдарда жарық ауруының (мыс. спортшыларда т.б.) сирек пайда болуын атауға болады. Оның себебі оларда бұлшық ет, апоневроз тіндерінің биомеханикалық қасиеттерінің даму дәрежесі, жәй адамдармен салыстырғанда, әлдеқайда басым болады, яғни олар іш қуысы қысымының көтерілгендегі әсеріне қарсы төтеп бере алады.
Жарықтардың жалпы белгілері және анықтау тәсілдері
Іштің алдыңғы қабырғасында орналасатын сыртқы жарықтардың барлық түрлеріне тән жалпы белгілері бар. Сол белгілердің сипаттамаларына жеке — жеке тоқтала өтейік.
Әдетте асқынбаған жарық ауруында, басқа сырқаттармен салыстырғанда, ауру сезімі көп біліне қоймайды, ал білінгеннің өзінде аталған сезім оларды көп мазаландырмайды. Бұл жағдай жарық ауруына шалдыққан адамдардың көпке дейін дәрігерге көрінбей, жарықтың біртіндеп өте үлкен көлемге дейін ұлғаюының бір себебі болады.
Ауру сезімі, әдетте, көп жүргенде, шұғыл қимылдағанда, секіргенде немесе ауыр зат көтергенде және ауыр жұмыстан соң пайда болып, тыныш жатқанда жоғалады. Аталмыш сезім, көбінесе, жарық қақпасының тұсында орналасады, ал кейбір ауру адамдарда одан алшақ жерлерде, тіпті іштің барлық бөліктерінде білінуі мүмкін. Аталмыш сезім, әдетте, жарық томпашығының көлеміне сәйкес болмайды. Керісінше, ол жарық пайда болу процесінің бастапқы кезінде, яғни жарық ауруының дамуындағы алғашқы сатыларында, жарық томпашығы жаңа пайда бола бастағанда жиірек білінеді, ал жарық толық құралып, жарық қақпасы мен томпашығы ұлғайғанда ауру сезімі саябырлайды немесе мүлдем болмайды. Осы себептен ауру адамдардың басым көпшілігі жарық көлемі тым ұлғайып («алып жарық»), жүріп— тұруға, киім киюге белгілі ыңғайсысыздықтар тудырғанша немесе аурудың асқынулары пайда болғанша дәрігерлерге көрінбей жүре береді. Жарық ауруына шалдыққан пациенттер ауру сезімінен бұрын, көбінесе, іш қабырғасының осал, әлсіз (шап, кіндікт.б.) аймақтарындағы тері қабаты ісік тәрізді болып томпайып шығатынына шағымданады. Көлемі үлкен жарықтарда пациенттер, сонымен қатар, ішек қызметінің (іш қату) немесе зәр жүруінің бұзылуы (дизуриялық құбылыс) сияқты шағымдар айтуы мүмкін. Бұндай шағымдар әсіресе «сырғымалы» жарықта жарық қабына тоқ ішек немесе несіп қуығы шыққанда жиі кездеседі. Ал енді бір пациенттер еш шағым айтпауы да мүмкін, өйткені жанға бататын ауру сезімі болмағандықтан пайда болған томпашыққа олар көңіл бөлмей немесе оған үйреншіктеніп, оны өздері итеріп орнына түсіріп жүре береді. Бұндай ауру адамдарда жарық кездейсоқ немесе дерігерге басқа сырқатпен көрінген сәтте анықталады.
Ауру адамды объективті зерттеу барысында кіндік, шап, сан, іштің ақ сызығы т.б. аймақтарда көзге корінетін жарық томпашығы анықталады. Жарық томпашығының тек өзіне тән ерекшеліктері бар. Мысалы, жарықпен байланысты томпашық, әдетте, ауру адам вертикальді қалыпта (түрегеліп) тұрғанда, күшенгенде, яғни іш қуысының қысымын жоғарылататын себептер туғанда пайда болады да, аталған себептер жойылса, жарық қабы ішіндегі заттар іш қуысына қарай ығысу салдарынан, томпашық жоғалады немесе көлемі әжептауір кішірейеді. Бұл белгінің жарық ауруын анықтауда және оны басқа сырқаттардан (мыс. нағыз ісіктен немесе басқа жағдайлардан туатын томпайулардан) ажыратуда маңызы зор, өйткені сол аймақтарда орналасатын баска ауруларда (мыс. ісік, лимфа түйінінің ұлғаюы, салқын абсцесс т.б.) бұндай құбылыс байқалмайды.
Жарық томпашығын пальпация, перкуссия, аускультация тәсілдері арқылы зерттегенде жарық қабына шыққан заттардың түрін (тегін) анықтауға болады. Егер жарық қабында ішек ілмектері орналасса пальпация тәсілі онда консистенциясы жұмсақ, ал іш майы болса тығыз консистециялы заттарды анықтайды. Ал перкуссия мен аускультация тәсілдері, бірінші жағдайда тимпанит және перистальтикалық шу барын аңғартады. Жарық қабына іш майы шыққан болса, әрине, аталған құбылыстар болмайды. Пальпация тәсілімен зерттеу барысында жарық қабына шыққан ағзаларды іш қуысына (орнына) қайта түсіру мүмкіншілігінің бар-жоғын анықтауға болады.
Объективтік зерттеудің келесі сәтінде дәрігер жарықты орнына түсірген соң саусақтарын жарық қақпасына енгізіп, оның аумағын (көлемін) және, жарық ауруына тән, «саусақты итеру феномені» белгісін анықтайды. Ол үшін хирург жарық қақпасына енгізілген саусағын (саусақтарын) одан шығармай тұрып ауру адамға жөтелуін өтінеді. Сол сәтте дәрігер, жарық қабындағы ағзалардың саусақтарға жанасуынан туатын итерме қозғалысын сезеді. Әдетте аталған белгілер жарық ауруын анықтауда жеткілікті болып келеді де, қосымша зерттеулердің қажеті онша болмайды және асқынбаған жарықта лабораториялық, аспаптық зертгеулер нәтижелерінде диагнозға қажет ақпа-раттар көбінесе, болмайды. Тек кейбір жағдайларда, әсіресе сырғымалы жарықты анықтауда, арнайы зерттеулерді қолдану (ирригоскопия, цистоскопия) қажеттілігі тууы мүмкін.
Жарықтарды емдеудің жалпы принциптері
Жарық сырқатының өзінен өзі жоғалып, ауру адамның одан өздігінен айығып кетуі өте сирек кездесетін жәй. Ғылым мен тәжірибенің бүгінгі таңдағы жағдайларына жүгінсек, жарықты емдеудің негізгі және радикалды тәсілі ол хирургиялық жол болып табылады. Операция тек жаңа туған сәбилер мен жас балаларда (3-5 жасқа дейін) бірден қолданылмайды, бірақ оларды дәрігерлік бақылауға алынып, сырқаттың барысын қадағалау қажет. Көп жағдайларда жас балалардың өсіп даму барысында бұлшық ет-апоневоз құрылыстары жетіле келе жарық қақпасы тарылып, жарық өздігінен жоғалады. Әрине, бұл жарықтың асқынбаған түріне қатынасты екені түсінікті, өйткені жарықтың асқынулары, әсіресе олардың өмірге қауіп туғызатын түрлері пайда бола қалса, ауру адамның жасына қарамай, дереу операция жасалынуы керек.
Ересек пациенттерде де жарық ауруында хирургиялық операцияны қолдануға болмайтын жағдайлар кездеседі. Ондай көрсеткіштерді екі топқа бөлуге болады. Біріншісі абсолютті, яғни операцияны мүлдем қолдануға болмайтын жағдайлар және абсолютті емес (салыстырмалы немесе уақытша) қарсы көрсеткіштер.
Абсолютті қарсы көрсеткіштер қатарына мына жағдайлар жатады:
а. Жедел инфекциялық аурулар
б. ІІІ-ІҮ сатыдағы қатерлі ісіктер
в. Декомпенсация сатысындағы қосымша сырқаттар
Абсолютті емес немесе уақытша қарсы көрсеткіштер:
а. Жасы үлкен адамдарда созылмалы сырқаттардың анықталуы
б. Жүктіліктің екінші жартысы
в. Жөтел белгісімен білінетін сырқаттар (бронхит, созылмалы пневмония т.б.)
г. Операция жасалатын аймақтағы іріңді процестер (пиодермия, іріңді лимфаденит, сыздауық, шиқан т.б.).
Операция жасауға қарсы көрсеткіштері бар пациенттерге сырқаттың асқынулары туралы түсінік беріп, олардың алдын алу жөнінде кеңес айту керек және оларға ем ретінде жарықтың шығуына кедергі тудыратын арнайы белбеуді (бандаж) тұрақты қолдану қажеттілігі мұқият айтылады.
Жарық ауруында орындалатын операциялар, көбінесе, жергілікті жансыздандыру тәсілімен іске асырылады. Бірақ, жансыздандыру тәсілдерін іріктеп, оларды тандау көп жағдайлармен байланысты болып келеді. Мысалы, егер операция жарықтың түріне қарай күрделі болатыны және оны орындау барысында әртүрлі қиындықтардың кездесуі алдын—ала (операция алдындағы кезеңде) болжанылса ( мыс. қайталанған, яғни рецидивті немесе үлкен көлемді вентральді жарықтар т.с.с.) немесе ауру адамның жеке (индивидуальдік) қасиеттеріне қарай жергілікті жансыздандыруды қолдануға болмайтын көрсеткіштер анықталса, әрине, оларға жалпы жансыздандыруды (наркоз) қолдану керек.
Операция үстінде көзделетін негізгі мақсат жарықты жойып, оның шыққан жерін (жарық қақпасын) бітеу тігіп жабу немесе көлемін кішірейту болып табылады. Жарық ауруында орындалатын операция барысын бірнеше белестерге (этаптарға) бөлуге болады.
- Жарыққа жету үшін іш қабырғасының тері және тері асты қабаттарын жарық томпашығының үстінен немесе соған жақын маңайдан кесу;
- Жарық қабын оның мойын бөлігіне дейін жарық қабықтарынан бөліп, жеке шығару;
- Жарық қабын ашып, ішіндегі құралымдарды (ағзаларды немесе олардың бөліктерін) іш қуысына қарай ығыстырып, іш қуысындағы орнына орналастыру;
- Жарық қабының мойын бөлігінде (саға тұсынан) тігіп байлаған соң оны кесіп алып тастау;
- Жарық қақпасын физиологиялық қалыпты жағдайға келтіру (шап жарығында) немесе бітеп тігу (герниопластика).
Бесінші белесті орындау үшін жергілікті анатомиялық құралымдар (бұлшық еттер, апоневроздар) қолданылады. Бірақ көлемі үлкен вентральді немесе қайталанатын, яғни рецидивті жарықтарда, аталған құралымдар көп өзгеріске түседі, сондықтан олар көзделген мақсатқа жарамсыз болуы мүмкін. Осы себептен жарық қақпасын қалыпқа келтіру үшін ауру адамның өз тіндері (аутопластика), әлде жануарлардан алынған тіндер (гетеропластика) немесе жасанды, синтетикалык, заттар пайдаланылады (аллопластика). Аталған өдістердің арасында аллопластика (синтетикалық торлар) тәсілі жиі қолданылады, ал гетеропластиканың тек тарихи маңызы ғана қалды деуге болады.
Кейінгі кездерде жарық ауруын хирургиялық жолмен емдеуде, операцияны эндоскопиялық аспаптарды қолдану арқылы іске асыру орын алып келеді (лапараскопиялық герниопластика).
#Жарықтарды #жіктеу #топтау #классификация
