Урологиялық науқастарды зерттеп тексерудің әдістері туралы қазақша

Урологиялық науқасты зерттеп тексеруге кірісудің алдында егжей-тегжейлі анамнез жинап, науқасты дәрігерге келтірген себептерді мұқият зерттеп білу керек. Нағыз аурудың алғашқы белгілері қашан пайда болғанын және оның қалай өрбігенін: бұрындары болған аурулар мен жараларды, олардың осы урологиялық аурумен байланысын анықтау қажет. Негізгі нышандарға, урологиялық аурулардың триадасына: ауырсынуларға, несеп шығарудың бұзылуына, несеп сипатының өзгеруіне ерекше назар аударылуы тиіс.

Қарау. Науқасты жалпы карағаннан кейін несеп-жыныс жүйесі, органдарын қарауға кіріседі, Құрсақтың алдыңғы қабырғасында кейде бүйректің үлкеюі есебінен  қабырға астында томпаю байқалады. Бүйрек іскен кезде әсіресе оң жақта венаның кеңігені көрінеді. Зер салыпбел маңында несептік жыланкездердің, қасаға үстінде қуықтың экстрофиясын анықтайды. Қуықтың үлкейгенін қасаға үстінде алмұрт бітімдес томпаюға қарап біледі. Белдің айналасында қан құйылғанда, паранефрит кезінде бұлтиюдан болған ассиметрияның бел маңының толысқанын, сондай-ақ белдің қажалы тегістелгенін байқауға болады.

Сыртқы жыныс органдарын қараған кезде үрпінің дамуының аномалияларын эпи немесе гипоспадияны кездестіру мүмкін; ондайда үрпінің сыртқы тесігінің әдепкі орнында емес, проксималдырақ-жыныс мүшесінің жоғарғы немесе төменгі қабырғасында ашылатынын көруге болады. Сондай-ақ жыныс органдарының жете дамымағандығы (гермафродитизм), ұмада ендердің бары не жоғы, фимоз анықталады, үрпі қабынған кезде оның сырткы тесігінің ісінгені, гиперемия, ірің шығуы анықталады. Бұған қоса күпет пен мүшенің басының қабынып өзгергенін, жыныс мүшесінің ісіктерін анықтайды. Ұма терісінің іскені мен гилеремияның болуына назар аудару керек, бұлар ендердің, сағақтарының қатты қабынғанының белгісі; ұма ассиметриясы бары-жоғын қарау керек, ол әдетте еннің бір жақты шемені кезінде болып, сол жақ жартысы үлкейеді.Ұманың терісінде болмашы дымқылданған көптеген жылан көздердің болуы еннің не оның сағағының туберкулезіне тән сипат.

Несеп шығару актісіне зер салып қадағалаудың, ағыстың жуандығын, күшенудің шамасын анықтаудың диагностикада көп көмегі бар.

Пальпация.Сипап көру — науқасты тексеруде өте маңызды және қажет әдіс. Аурудың сипатына қарай бүйрек, қуық, ұма мен оның ішіндегісі, жыныс мүшесі, қуықалды безі мен ұрыққуықшалары пальпациялық тексерілуге жатады.

Бүйрек пальлациясы науқасты шалқасынан, қырынан жатқызып және түрегеп тұрғызып екі қолмен жасалады. Дәрігер бұл уақытта әдетте пальпацияланатын бүйрек жағында болады. Оң бүйректі тексергенде сол қолдың саусақтарын жазып науқастың белінің астына алақанды жоғары қаратып салады, ал оңқол саусақтары жартылай бүгіліп құрсақтың алдыңғы қабырғасында қабыртқалық доғаның төменгі шетінде болады. Дем шығарылған уақытта екі қолдың саусақтарын жақындатады, бұл орайда оң қолдың саусақтары қабырға астына сұғынылады, ал сол қол саусақтары бүйректі оң қолға қарсы көтергендей болады.

Сол бүйрек те осылай тексеріледі, бірақ белдіңастына оң қол төселеді. Дені cay адамдар бүйректердің пальпациясын ауырсынбайды, бүйрек аурулары әсіресе қабынба аурулар кезінде әрқашан ауырсындырады. Бірнеше рет босанған арық әйелдерде болмаса, әдетте сау бүйрек пальпацияланбайды, ал әлгіндей әйелдерде бүйректің төменгі шеті қолға білінеді. Егер бүйрек үлкейген болса, ол екі қол саусақтарымен қармалады, сол кезде оның көлемін, бітімін, бетінің сипатын, консистенциясын анықтауға болады. Әдетте бүйректі іскен кезде, дистопия, гидронефроз, кистоз аурулары, тұтасқан бүйрек кезінде, бүйректің патологиялық қозғалмалылығы кезінде пальпациялауға келеді.

Бүйректің ісінуі үшін бір жақты ұлғаю тән. Бүйрек әдепкі бітіміндей болмай, домалақтанып, будырланып, тығыздалған кезде оның төменгі полюсінен тараған ісікті өте оңай пальпациялауға болады. Бүйрек дистопиясы кезінде қозғалмайтын, ауырсындыратын, әдетте бүйрекке тән бітімі мен консистенциясы бар түзілімді жамбас дистопиясы кезінде жамбас өңірінде, мықын асты дистопиясы кезінде мықын асты өңірінде, бел дистопиясы кезінде бел өңірінде байқауға болады. Дистопияланған бүйректі пальлациялаған кезде ішектің, ішперде кеңістігінің ісігімен міндетті түрде дифференциалдық диагноз жүргізу керек.

Гидронефроз көпшілік жағдайда бір жақты ауру және бүйрек несебінің ағып кетуіне кедергі болуы салдарынан шығады. Гидронефроздық бүйрек әрқашан үлкейген, қозғалуы аз болады, беті жылтыр, консистенциясы жұмсақ серпімді келеді.Пионефроз кезінде де бүйрек осылай пальпацияланады, бірақ бұл ауру кезінде температура көтеріліп, жиі-жиі қалтыратады, лейкоцитоз жоғары болады яғни интоксикация белгілері білінеді.

Поликистоз болғанда бүйректің ұлғаюы әрқашан екі жақты болады. Бүйректердің көлемі едәуір үлкейеді, бұдырлы, консистенциясы тығыз келеді, әсіресе кұрсақтың алдыңғы қабырғасы болбыр болса, көбіне кисталарды сипап білуге болады.

Бүйректің үлкеюі оның солитарлық кистасымен байланысты болуы мүмкін. Киста бүйректің төменгі полюсінде шоғырланған кезде, үлкейген бүйрек жақсы пальпацияланады. Бүйректің үлкен кистасы әдетте бимануальдық тексеруде өзін-өзі білдіреді. Өзін-езі білдіру симптомын алғаш рет Гюйон сипаттап жазған және ол былайша анықталады. Бимануалдық пальпация кезінде бүйрек итермеленгендей болып ілгері ұмсынылады, осының нәтижесінде бұған дейін пальпацияға келмей тұрған бүйректі сипап білуге болады.

Тұтасқан бүйректер әрқашан дистопияланған, сондықтан алдыңғы ішперде қабырғасы арқылы пальпацияға келеді. Тұтасқан бүйректер (таға тәрізді, L -жөне S -тәрізді, формасыз) омыртқаға жақын, онын екі бүйірінде не бір жағында орналасады. Таға тәрізді бүйректің қылшасы жақсы білінетін болса, пальпациялауға келеді. Қылша колқада жататындықтан, оған қысым түсіру құрсақтағы ауырсынуды күшейтетінін есте ұстау керек.

Патологиялық қозғалмалы бүйрек көп жағдайда бимануалдық пальпациялауға келеді. Дистопияланған бүйрек әдетте өзінің әдепкі мөлшерін, консистенциясы мен формасын жоғалтпайды.

Біз бүйректік сирек кездесетін аурулары кезіндегі пальпацияның ерекшеліктеріне арнайы тоқталмай отырмыз. Несепағарды тіпті ол жуандап, склерозданған күнде де әдетте сипап қарамауға келмейді. Кейде, ілуде бір ғана қынап немесе тік ішек арқылы несепағардың қуық маңындағы бөлімінде байланған тасты сипап білуге болады.

Куықтың пальпациясы. Бос қуық ішперде қабырғасы арқылы сипап білінбейді, өйткені ол қасаға байламының артында орналасқан. Қуықты пальпациялау алдында науқасқа кіші дәрет сындыру ұсынылады. Бұл ереженің орындалмауы несеп бөгелуіне қате диагноз қойылуына әкеліп соғуы мүмкін. Несептің жедел немесе созылмалы бөгелуі кезінде аса толып кеткен қуық қасаға үстінде тырсылдаған тығыз серпімді консистенциялы, беті жылтыр алмұрт бітімдес кұрылым болып білінеді. Керілген қуықтыңпальпациялануы қатты ауыртады. Бимануалдық пальпация (кынаптық немесе ректалдық) қуыққа тас байлануын не іскенін диагностикалау үшін қажет және қуық бос болған кезде жүргізілуге тиіс. Пальпация қуықты орта сызығынан латералды түрде сипап қармауға келгенде оның үлкен дивертикулдары кезінде бағалы деректер бере алады; парацистит кезінде көбіне контурлары анық, қуықты катетерлегеннен кейін жоғалмайтын, біршама ауырсындыратын тығыз инфильтрат анықталады.

Ұма органдарын пальпациялау. Ол әр уақытта екі қолмен, науқасты жатқызып қойып не түрегеп тұрғанда жүргізіледі. Ең алдымен ұманың терісін сипап көреді, онда ісік, қатаю бары-жоғы анықталады. Бұдан кейін ендерді сипап көреді. Ең алдымен ендердің ұмада бар екенін және олардың даму дәрежесін анықтау қажет болады. Ұмада бір ен немесе екеуі де болмаған жағдайда -крипторхизм -оларды іздеу шап өзегі бойымен жалғасуы тиіс, бұл олардың ішперде ішінде не одан тыс орналасқанын анықтауға мүмкіндік береді. Ен пальпациясы оның мөлшерін, консистенциясын, ауырсынатынын, қабықтарында жалқаяқтың болуын, ұматерісімен қабысуын анықтауға мүмкіндік жасайды. Ен сағағының, сондай-ақ ұрық бауы элементтерінің жай-күйі анықталады.

Ен кабықшаларының шемені кезінде ұманың бір жартысында ауырмайтын, жұмсақ серпімді консистенциялы түзілім пальпациялық түрде білінеді. Бұл орайда ен мен сағақ әдетте байқалмайды және сәулелендірудің оң симптомы — диафаноскопия әрқашан анықталады. Фуникулоцеле кезінде ұрық бауының бойымен киста тәрізді түзілім пальлацияланады.

Жедел орхоэпидидимит кезінде тұтас бір конгломерат құрайтын сағақ пен еннің ауыратын тығыздалуы саусаққа білінеді. Сағақтың бүртікті инфильтратың, ұрықты шығаратын өзектің жуандағанын сағақ туберкулезі кезінде пальпациялайды. Еннің жаңа түзілімі кезінде ол үлкейген, кейде бүртікті, тығыз, онша ауырмайтын түзілім болып білінеді. Мұндай еннің массасы ұлғаяды.

Ұрық бауының бойымен веналардың кеңеюін -варикоцеле -жұмсақ ирек шумақтар түрінде пальпациялауға болады, ол науқасты жатқызған кезде білінбей кетпейді. Мұның өзі бүйректің ісуінің, ұрықтық венаға бататын ішперде артындағы лимфалық тораптардың лимфалық саркомасының алғашқы симптомы болуы мүмкін.

Жыныс мүшесінің пальпациясы. Жыныс мүшесін пальпациялау кезінде әртүрлі әзгерістерге; туа біткен (фимоз, парафимоз, эписпадия)және жүре біткен (тыртық деформациялар, қисаю, баланопостит, кавернит, пластикалық индурация) сипаттағы өзгерістерге назар аудару қажет. Жыныс мүшесінің рагы кезінде анық шекаралары жоқ, онша ауырмайтын тығыздалулар әрқашан пальлацияланады.

Несеп шығару өзегін жыныс мүшесінің төменгі беті бойымен сипап көреді. Қалыпты үрпі ешқандай тығыздалусыз және буылтықсыз жұмсақ болып пальпацияланады. Үрпінің бойымен бөгде текті денелерді (тастар), аспалы бөліктің дивертикулаларын сипап білуге болады. Үрпінің ісінуіне оның процесс төңіректегі тіндерге тез тарайтын инфильтрациясы тән. Үрпі рагы кезінде шаптың өңірлік лимфалық тораптары зақымданады.

Қуықалды безі мен ұрық қуықшаларының пальпациясы. Науқас аяқтары тізезінен және жамбасынан бүгіліпішіне алынып он қырынан, шалқасынан жатқызылған немесе түрегеп тұрып еңкейген жағдайында сұқ саусақпен тік ішек арқылы тексеріледі. Қуықалды безі тік ішектің төменгі ұшынан 3-4 см аралықта орналасқан. Бездің негізі жоғары, ал шоқтығы төмен қарап тұрады. Бездің ортасында бойлық бағытта ортаңғы өзек деп аталатыны анықталады, ол безді оң және сол екі үлеске бөледі. Бездің үлкендігі диаметрінде 2,5 тен 4,5 см-гe дейінгі аралықта болады. Қалыпты қуықалды безінің консистенциясы тығыз-серпімді, бездің үстіндегі тік ішек кілегейі жылжымалы.

Қуықалды безінің ауруларын анықтау үшін ректальдық саусақпен тексеру — өте маңызды диагностикалық әдіс. Простатит кезінде бүкіл бездің үлкейгені байқалады, оның қалың қабатында тығыздалған өңірлер пальпацияланады, бездің консистенциясы біркелкі болмайды; безді пальпациялау тексеруге простатикалық сөл алу мақсатымен әрқашан оған массаж жасаумен тәмамдалуға тиіс.

Простата рагы кезінде онда шеміршектелген тығыздалу, ал оқта-текте жұмсару (ыдырау) ошақтары анықталады. Бездегі тығыз ошақтардың тасқа байланысты болуы едәуір сирек кезігеді; олар сыйпағанда білінуі немесе тастардың біріне-бірі үйкеліп шықырлағанынан анықталуы мүмкін.

Қуықалды безінің біркелкі үлкеюі және нақты шектелген тұстарының тығыздалуы оның қатерсіз гиперплазиясына тән. Бұл патология кезінде ортаңғы өзек тегістеліп кетеді, ал бездің негізін саусақ қармай алмайды. Қуықалды безі туберкулезімен ауырған науқастарда бездің қалың ортасында тығыздалған, пальпация кезінде ауыратын тұстары анықталады.

Сау ұрык куықшаларын тік ішек арқылы сыйпап білу іс жүзінде мүмкін емес. Патологиялық тұрғыда өзгерген қуықшалар ортанғы сызықтың екі жағы бойымен сопақша түзілімдер түрінде пальпацияланады. Купер бездерін пальпациялау үшін сұк саусақты тік ішекке кіргізіп, шат аймағын осы саусақ және бас бармақпен кармау керек. Қабынған кезде купер бездері үлкейіп, ауырады, ал сау болса үлкеймейді және сипағанда білінбейді.

Перкуссия және аускультаиия. Бұл әдістердің урологияда қолданылуы біршама шектеулі. Бірқатар жағдайларда олар объективті зерттеуді толықтырады. Тимпанит немесе күңгірт дыбыс ісіктің ішперде ішінде екенін көрсетеді, ен шеменін шап-ұма жарығынан ажыратуға көмектеседі. Қасаға үстнідегі перкуссия қуыктың толу дәрежесін анықтайды.

Біз тексерудің жалпы әдістерін сипаттадық, бұлардан кейін арнайы әдістерге ауьюады;

1. Лабораториялық әдістер; а) қан анализі, ә) несеп анализі (Зимницкий сынамасы, несеп тұнбасындағы формалық элементтер), б) функциялық бүйрек сынамалары (қалдық азотты, мочевинаны, креатининді, несеп қышқылын анықтау, эндогендік креатинин, инулин бойынша шумақтық фильтрация мен реабсорбция индиканын анықтау), в) несеп шығару өзегінен шығатын бөлінділерді тексеру.
2. Аспаптық әдістер (қуықты катетерлеу, үрпіні буждау, цистометрия, сфинктерометрия, пункциялық биопсия).
3. Рентгенологиялық әдістер (шолушы урография, экскреторлык урография, ретроградтық уретеропиелография, тері арқылы антеградтық пиелография, урокиематография, уротомография, урокимография, пневморетроперитонеум, пневмо-цистография, бүйрек және жамбас қуысы ангиографиясы, бүйрек және жамбас қуысы венографиясы, лимфаденография, цистография, уретрография, везикулография, простатография).
4. Радиоизотоптық әдістер (изотоптык, ренография, бүйректерді сканирлеу).
5. Ультрадыбыстық әдістер (эхография),

Диафаноскопия -қарапайым реинвазивтік әдістердің бірі, гидроцелені еннің ісуінен, орхиттен дифференциалау диагностикасын жүргізуге мүмкіндік береді. Бұл үшін қараңғыланған бөлмеде цистоскоптың иілме жарығынан келетін жарық бағыттап ұманы (ұмадағытүзілімдерді)қарау. Гидроцеле кезінде ұманың тиісті жартысы жарық негізінің сұйық түзілімнен өткенде жайылуы себепті «жарқырап» көрінеді.

Тексерудің уродинамнкалық әдістері

Уродинамика -тостағаншалардың, бүйрек шүмекшелерінің, несепағарлардың, қуықтың нерв-бұлшық ет аппаратының үйлесімді қызметінің нәтижесінде несепті организмнен белсенді шығару процесі. Уродинамиканы бағалу үшін «Disa», «Dantes» үлгісіндегі уродинамикалықмонитор пайдаланылады. Урофлоуметрия — несеп шығару актісі кезінде несеп ағысының көлемдік жылдамдығын графикалық тіркеу әдісі, детрузордың жиырылу активтілігі мен уретраның өткізгіштігі жай-күйін нақты анықтауға мүмкіндік береді. Жүргізу әдістемссі оңай: тексерілуші уродинамикалық монитордың урофлоуметрінің воронкасына кіші дәрет сындырады, сөйтіп несеп ағысынын жылдамдығы экрандағы қисықсызық түрінде тіркеледі де, принтер арқылы графикалықбейне шығады.

Ересектерде урофлоуграмманы мына көрсеткіштер бойынша бағалайды:

-нормадағы несеп шығару уақыты 11 ден 24-ке дейін (сек)

— ағыстың ең көп жылдамдыққа жететін уақыты 2,7 ден 6-ға дейін (сек)

— несепағысының орташа жылдамдығы 12,9 дан 25 мл /сек.

— несеп ағысының ең шапшаң жылдамдығы 23 тен 42 мл/сек

— несеп шығару көлемі 320 дан 460 мл-ге дейін. Ретроградтық цистометрия — қуық ішіндегі қысымды қуықты уретралық катетермен не газбен баяу толтырған уақытта тіркеуге негізделген. Әдіс детрузордың сезімталдығының шегін, оныңтонусын және қуыктың дисфункциясы кезіндегі қуықтық рефлексін анықтауға мүмкіндік береді.

Пиелотонометрия — бүйректің шүмекшелік жүйесінің гидродинамикалық күйін өлшеу. Бүйректі несепағар катетерімен катетерлегеннен кейін катетердің ұшын уродинамикалық электромонитормен қосады. Шүмекше ішіндегі қысымның ауытқулары монитор экранында қисық сызық түрінде жазылады. Тексерудің бұл әдісін жоғарғы несеп жолдарының функциялық жай-күйін бағалау үшін операциядан кейінгі кезеңде нефростома арқылы өткізуге болады.