Несеп шығару өзегінің зақымданулары | туралы қазақша

Көптеген зерттеушілер несеп шығару өзегінің зақымдануларын ауыр жарақаттарға жатқызады. Мұндай пікір айтылып отырған зақымданулар кезінде леталдық жағдай көп болатынына және оның асқынулары көп кездесетініне негізделіп айтылады: зардап шеккеңдерді ұзақ уақыт мамандандырылған емдеу керек болады, осының өзінде көптеген науқастар қайсыбір дәрежедегі мүгедектікке душар болады. Зардап шеккендердің жартысынан астамына қалпына келтіру операцияларын жасап араласу керек болатыны да мүның-ауыр зақымдану екендігінің бір дәлелі болып табылады. Жарақаттанудан кейін уретраны қалпына келтірудің көптеген әдістерінің болуы пластикалық хирургияның бұл тарауының қиыншылықтарын көрсетеді.

Несептің жүрмей қалуы, жараға несептің жайылып кетуі, несеп іркілмелерінің болу мүмкіндігі, басқа, кейде өте ауыр зақымданулармен (қуықтың, тік ішектің, ірі тамырлардың, жамбас сүйектерінің және т.б.) зақымдануларымен ұштасуы уретра жарақатының өту барысына өте елеулі ықпал жасайды, диагаостиканы, емдеу әдістерін таңдап алудықиындатып, болжамды ауырлатады.

Біздің бұрынғы отандастарымыз несеп шығару өзегінің зақымдануларын классификациялау мәселелеріне кеп көңіл бөлді.

Ұлы Отан соғысы кезеңінде А.П.Фрумкин жетілдірген (1944) А.И.Васильевтің классификациясы неғұрлым көп тарады; ол көбіне ашық зақымдануларға арналған болатын. Ұлы Отан соғысындағы тәжірибе материалдары бойынша несеп шығару өзегі жараларына анализ жасау кезінде ілгерідегі классификация кіші-гірім өзгерістер енгізіліп негізге алынды.

1953 жылы А.А.Русанов сол кездегі бар классификациялардың көпшілігін сын тұрғысынан талдап шығып, олардың жақсы және теріс жақтарын атап көрсетті де, уретра жыртылуларын өзінің классификациялауын ұсынды.

Классификацияның практикада пайдаланылатын негізгі қағидалары.

Несеп шығарудың зақымданулары(салбыраңқы бөлігі, ұма бөлігі, шатаралық бөлігі); артыңғы уретраның зақымданулары (жарғақ бөлігі, қуықалдыбөлігі).

1. Зақымдану түрлері бойынша: а) жабық зақымданулар: соғылу; толық емес жыртылу не ыдырау (уретра қабырғасының барлық қабырғалары бірдей зақымдалмайды); толық жыртылу (уретра қабырғасының барлық қабаттары зақымдалады, оның саңлауы айналасындағы тіндермен қатынасады); уретраның үзілуі (өзек екі бөлікке бөлініп қалған); езіліп кетуі; ә) ашық зақымданулар: соғылу; уретра қабырғасының барлық қабаттары зақымдалмай, жанама және тұйық жаралану; уретраның қабырғасының барлық қабаттары зақымдалған жанама, тұйық және тесіп өткен жаралану; уретраның үзілуі; езіліп кетуі.

Жабық зақымданулар

Несеп шығару өзегінің жабық зақымданулары көбіне жамбас сүйектерінің жарақаттануымен қабаттасады, осының өзінде әдебиеттегі деректер бойынша жарақаттанудың бұл түрінің жиілігі жылдан-жылға арта түсуде.

Л.Г.Школьников пен қосымша авторлардың жинақтама мәліметтері (1966) бойынша уретрасы үзілген 727 адамның 370-інің жамбас сүйектерінің сынғаны байқалған (51%). Жамбастың алдыңғыжарты құрсауының сынулары кезінде, әдетте несеп шығаратын жолдардың төменгі бөлімдерінің жарақаттануы байқалады деп есептейтін А.В.Капланның (1956) пікірін қостауға болады; дегенмен жеңіл зақымдануларға бірқатар жағдайларда ешқандай назар аударылмайды және олартіркеліп есепке алынбайды.

Несеп шығару өзегінің зақымдануларының екінші бір ерекшелігі зақымдалған тіндерге несептің жиі жайылып кетуі, несеп инфильтрациясы мен несеп іркілмелерінің түзілуі болыптабылады.

Несеп шығаруөзегінің зақымдануларын ауырлық дәрежесі бойынша жеңіл, ауырлығы орташа және ауыр зақымданулар деп саралаған жөн. Бұлай бөліп саралау әдетте науқастың жалпы хал-жағдайын бағалауға да сәйкес келеді.

Уретраның жеңіл зақымданулары кезінде науқастың хал-жағдайы көбіне қанағаттанарлық болады. Науқас шатаралығы, ұма немесе жыныс мүшесі өңірінің ауыратынын, аталған өңірлердің бірінде ісік бар екенін, кіші дәрет сындыру актісінен тысқары несеп шығару өзегінің сыртқытесігінен қан келетінін, несеп шығару кезінде қатты ашып ауыратынын, несеп шығарудың қиындағанын айтып шағынады. Мүндай зақымданулардың несептің уақытша тежелуімен ұштасуы өте-мөте сирек болады. Олар несеп шығару өзегінің қай бөлімінде болсын шоғырлана алады және көбіне оқшауланған жарақаттануларға жатады. Уретра қабырғасы соғылған кезде немесе гематоманың білінуінсіз, уретраныңтолық емес жыртылулары кезінде жеңіл зақымданулар байқалады. Егер жеңіл зақымдалу басқа органның, мысалы, жұлынның қайсыбір ауыр жарақаттануымен қабаттасса, онда клиникалық өту барысының ерекшеліктері негізгі неғұрлымауырзақымдануға тәуелді болады да, уретраның жарақаты сол науқас үшін қосарлама зақымдану болады.

Уретраныңауырлығы орташа зақымдануларына әдетте науқастың жалпы хал-жағдайының да осындай болуы сәйкес келеді. Бірақ мұндайда кейде басқа органдардың жарақаттануы даұштасқан болатындықтан, науқастың жалпы хал-жағдайы зақымданулардың бүкіл жиынтығына тәуелді болады. Мұндай жағдайларда науқастар уретроррагияны, кіші дәрет сындыру актісінің бұзылғанын, несеп шығару кезінде ауыратынынне ашитынын, несеп шығарудың қиындағанын, кішідәрет белгісінің жиі келетінін, несептің кенет жүрмей калғанын айтып шағынады.

Қуық тым толып кеткенінің салдарынан іштің төменгі тұсы ауыра бастайды, кіші дәрет келу белгісі үдейді. Жарақат өңірі ауырады, ісініп, тері қабаты көгеріп кетеді.

Кіші дәрет сындыруға әрекеттенген кезде шат аралығының ауырғаны күшейеді, кейде іскені ұлғайып кетеді, ал бірқатар жағдайларда бірнеше тамшы қанды несеп немесе қан келеді.

Несеп уретра маңындағы тіндерге өтіп, оларға жайылып, кейін сіңген уақытта несеп интоксикациясы дамиды. Мұндай жағдайларда көгеру мен пастоздық шат аралығынан ұмаға, екі санның ішкі бетіне және іштіңтөменгі бөлімдері өңіріне жайылады.

Несеп шығару өзегінің ауырлығы орташа зақымданулары кезінде естен танып қалу біршама сирек кездеседі. Онымен бір мезгілде жамбас сүйектері, қуық, тік ішек жарақаттанған болса, немесе бұл зақымданулар уретраның жарақаттануымен әр түрлі дәрежеде қабаттасса, жарақаттану кезіндегі естен тану бұл жағдайға тән сипатты барлық белгілерімен қоса байқалуы мүмкін.

Уретра жарақаттанған кезінде ауырлығы орташа зақымданулар әдетте шатаралық-ұма өңірінде немесе мембраноздық-простаталық өңірде шоғырланады, ал түрі жағынан олар бәрінен гөрі несеп шығару өзегінің қабырғасының толық жыртылуларына немесе үзілулеріне жатады; мұндайда несеп инфильтрациясы баяу білінеді де, клиникалық тұрғыдан әркезде бірдей анықтала бермейді.

Несеп шығару өзегінің ауыр зақымданулары — уретраныңүзіліп не езіліп кетулері — әр уақытта дерлік басқа көрші немесе шалғай органдардың жарақаттануларымен ұштасқан болады. Өздерініңклиникалықбелгілері бойынша олардың ауырлығы орташа зақымданулардан айырмашылығы шамалы. Жарақаттанулардың бұл түрлері кезінде естен танып қалу жиі байқалады.

Уретра зақымдануларының диагностикасы науқастың шағымдарын зерттеуге, жарақаттанудың жағдайы мен мүмкін болған механизмін егжей-тегжейлі анықтауға, науқасты тексеріп қараудың, қадағалаудың нәтижелеріне, сондай-ақ аспаптық, рентгенологиялық және басқа да зерттеулердің мәліметтеріне негізделеді.

Уретроррагия, несептің мүлдем жүрмей қалуы және шатаралық урогематома (гематома) бәрінен гөрі уретраның зақымдалғандығының нышандары болып табылады. Уретраныңжарақаттануы кезінде бұл симптомдар әр түрлі болып ұштасып кездесулері мүмкін. Аталған симптомдардың бар болуы несеп шығару өзегі зақымдалған деп күдіктену үшін негіз болып табылады, алайда олардың әр қайсысының диагностикалық бағалылығы бірдей емес.

Несеп шығару өзегінің сыртқы тесігінен қан ағуы несеп шығару өзегі зақымдалғандығының анық нышаны болып табылады. Алайда уретроррагияның шамасы уретраның зақымдану дәрежесі мен жарақаттанудың ауырлығы туралы пікір түюге мүмкіндік бермейді.

Уретроррагия қан несеп шығару өзегінің саңылауына жарғақбөлігінен дисталдырақ келіп түскенде ғана байқалуы мүмкін. Бірқатар жағдайларда несеп шығару өзегінің сыртқытесігінен қан келуі кысқа мерзімдік және болмашы ғана болуы мүмкін. Кейде уретраныңсыртқы тесігінде немесе науқастың жыныс мүшесіне жақын тұрған киіміндеқанның ізін ғана байқаудың орайы келеді. Несеп шығару өзегінің сыртқы тесігінен қан келудің болмауы уретра жарақаттанбаған деуге негіз болмайды.

Несептің тежелуі несеп шығару өзегінің зақымдалғандығының біршама айқын нышаны болыптабылады. Бұл симптомның дигностикалықбағалылығы уретроррагиядан гөрі едәуіртөмен, өйткені несептің жүрмей қалуы жамбас, омыртқа, жұлын, ми жарақаттанған кезде рефлекторлы түрде несеп шығару өзегінің зақымдалуынсыз-ақ пайда болуы мүмкін. Перкуссия және пальпация арқылы қуықтың тым толып тұрғаны білінген кезде несептің мүлдем жүрмей қалуы несеп шығару өзегінің сыртқы тесігінен қан келумен ұштасса, мұның өзі уретраның зақымданғанының ерекше анық көрсеткіштері болады.

Шат аралығы немесе ұма өңіріндегі гематома (урогематома) біршама оңай танып білінеді, алайда жиі кездеспейді және көпшілік жағдайда 1-2-ші тәуліктердің аяғына таман білінеді.

Несеп шығару өзегінің жарғақты немесе қуық алды бөліктерінің зақымдалуы кезінде шат аралығында гематома (урогематома) сирек болады. Сондықтан бұл нышанның диагностикалық бағалылығы біршама мәнді емес. Триаданың -уретроррагияның, несептің тежелуінің және шат аралығында немесе жамбастың тереңінде гематоманың болуы (ректалды түрде анықталады) уретраның жарақаттанғандығын анық танып-білуге мүмкіндік береді. Алайда көрсетілген триада әр кезде бірдейанық бар бола бермейді, сондықтан уретроррагия мен гематома немесе несептің тежелуі мен гематома секілді ұштасулар, бұлар да несеп шығару өзегінің зақымдалғандығының маңызды нышандары болып табылады.

Уретра жарақаттанған кезде байқалатын өзге симптомдар: несеп шығарудың қиындап, ауыртатынын, іштің төменгі жағы немесе шатаралығының ауыруын, қуықтың қатты керілуін қосалқы симптомдар депсанау керек; олардыңәрқайсысының өзалдына диагностикалық маңызы онша емес.

Уретра зақымданды деп күдіктенгенде диагностикалық катетерлеу кеңінен қолданылады, алайда бұл әдіске қарсы шығушылар да көп. Катетерлеуге қарсы болатындар оның зиянды жақтары уретраиы инфекциялауы, оны қосымша жарақаттайтыны және диагностикалық бағалылығының аздығы депбіледі.

Шынында, уретраны катетерлеген кезде зақымдалған несеп шығару өзегі мен парауретралдық тіндерді инфекциялап алуға болады, алайда асептиканы бұлжытпай сақтап катетерлеген жағдайда инфекцияға жол бермеұге болады. Уретраға жұмсақ катетерді күштемей енгізсе, несеп шығару өзегіне қосымша жарақаты мүлдем болмайды деуге келеді, дегенмен кейбір жағдайларда тіпті барынша еппен жасалып катетерлеудіңөзі уретроррагияның пайда болуына немесе күшеюіне апарып соғуы мүмкін. Уретра зақымдалған дегенкүдік болғанда металл катетерді пайдалануға жол берілмейді.

Уретроррагияның одан әрі жалғасуы және несеп шығару өзегінен іріңді бөлінулердің болуы диагностикалық катетерлеуге қарсы көрсеткіш болып табылады.

Уретраның жарақаттануы кезінде неғұрлым бағалы диагностикалықәдіс өрлеме уретрография болады. Ол жарақаттың сипаты туралы (уретра қабырғасының жыртылуы немесе уретраныңүзіліп кетуі), зақымдалудың көлемі, жыртылған тұсы, уретра айналасындағы зақымданулардыңұзындығы мен мөлшері туралы біршама дәл түсінік береді. Бұған қоса, уретрограмма уретраның жарақаттанғаны туралы диагноздың маңызды құжаттық куатталуы болып табылады.

Өрлеме уретрография кезінде несеп шығару өзегіне шамамен 10-20 мл контрастты зат енгізіледі. Ауыру реакциясы пайда болғанға дейін рентгеноконтрасттық зат енгізуге болмайды, өйткені мұндайда уретровеналық рефлюкстер пайда болуы мүмкін, ал олар уретрографияның диагностикалық маңызын төмендетеді,

Бөліп шығарғыш (вена ішіндік) урография да уретраның зақымдануларының диагностикасы үшін қолданылады, алайда ол тиімділігі жөнінен уретрографиядан едәуір қалыңқы, оның үстіне бұл әдісті әр кезде бірдей қолдануға болмайды (естен тану, науқастың жағдайы ауыр болуы жене т.б.). Бөліп шығарғыш урографияны зардап шегушінің бүкіл несеп жүйесі туралы түсінік алу қажет болған кезде ғана қолданған жөн. Және бұл жағдайларда инфузиялық урографияны қолданған дұрысырақ болады. Уретраның суреті (төмендеуші уретрография) венаға контрастты зат енгізу аяқталғаннан кейін 30-60 минөт өткеннен соңнесеп шығару әрекеті кезінде жүргізіледі. Барлық жағдайларда, егер науқастың хал-жағдайы көтеретін болса, уретрограмма екі проекцияда жүргізіледі.

Несеп шығару өзегі зақымдалған науқасты емдеу тәсілін таңдап алуға бірқатар факторлардың ықпалы болады. Ол факторлардың негізгілері мыналар: науқастың жалпы хал-жағдайы, зақымданудыңтүрі, сипаты және шоғырлануы, ұштасқан зақымданулар мен асқынулардың болуы, хирургтің квалификациясыжәне көмек көрсету үшін оныңқарамағында бар мүмкіндіктер.

Несеп шығару өзегінің жеңіл зақымдануларын, атап айтқанда: соғылуын немесе уретра қабырғасыныңтолықемес жыртылуын, елеулі уретроррагия болмаса, несеп шыгаруға деген қабілет сақталған болса және науқастың жағдайы қанағаттанарлық болса, консервативті тұрғыда емдейді. Зардап шеккен адамға тыныш жағдай жасалады, ауырғанды басатын препараттар, спазмолитиктер, бром препараттары, уретроррагия кезінде кальций хлориді, викасол тағайындалады. Профилактикалық мақсатта антибиотиктер қолданылады.

Несеп шығару өзегінің жеңіл зақымданулары кезінде операциялық емдеу қажет болатын сирек жағдайлар кездесуі мүмкін, олар: уретра айналасындағы жайылып бара жатқан гематоманы ашу, қан ағып тұрған тамырларды байлау, жарақаттанған жерге 1-2 тәулікке резіңке шығарғыш қою болып табылады.

Уретраның несептің тежелуімен асқынған жеңіл зақымданулары кезінде қасаға үстіндегі қуық жыланкөзі әдетте жасалмайды. Жыланкөз салу қажеттігі ілуде бір жағдайда пайда болуы мүмкін (қуықта ірің мен қан ұйымаларының болуы, кіші дәреттің жалған белгілері және өте қатты ауыртатыны және қуыққа катетер өткізуге болмайтын жағдай).

Мұндай жағдайларда қуықты жоғары тұсынан тіліп жарудың орнына қуықты ұзақ уакыттық дренаждауға арнап И.П.Шевцов пенА.Г.Панин талдап-белгілеген троакарлық цистомия әдісін пайдаланған дұрыс.

Несеп шығару өзегінің ауырлығы орташа зақымданулары, соның ішінде әдетте соларға жатқызылатын уретра қабырғасының толық жыртылулары көпшілік жағдайда операция жасалып емделеді. Емдеу мына амалдарды қамтиды: қуықты жоғары тұстан тіліп қуықтан несепті шығару, бастапқы тігіс салу немесе пластмассадан тұрақты катетер өткізу, нұсқау бойынша уретра айналасындағы гематоманы ашу.

Уретраның жарақаттануы кезінде цистостомия емдеудегі маңызды кезең болып табылады. Қасаға үстіндегі қуық дренажының көмегімен қуықтан несеп шығарылып қана қоймайды, осының өзі-ақ уретра маңындағы тіндерді несеп іркілмелерінің дамуынан ішінара сақтайды, сонымен қатар сифонның, су шапшытатын насостардың және басқа да әдістердің көмегімен несепті активті сорып алуды жүргізуге болатындай жағдай жасалады.

Сөйтіп несеп шығару өзегінің ауырлық дәрежесі орташа жарақаттанулары кезінде, уретра қабырғасының толық жыртылуы ұзындығы бойынша болмашы ғана болатын, уретра маңындағы гематома болмайтын немесе ол анықталмайды десе де болғандай жағдайларда касаға үстіндегі жыланкөз салу және тұрақты полиэтилен катетер (түтік) енгізу ұсынылады, зақымдалған уретраның жазылуы осы катетер арқылы болады. Қуықтан несептің активті түрде сорып алынуы қажет. Уретраға тұрақты катетер (түтік) 3-4 аптаға қойылады. Күн сайын түтік пен несеп шығару өзегі қабырғасының арасынан уретраға антибиотиктер ертіндісі енгізіледі. Уретраны перфорацияланған түтіктерде қалпына келтіріп отыру дұрыс болмайды, өйткені түтіктен уретраға несеп етуі мүмкін, ал уретраның кілегейі мен түтіктің сыртқы беті арасындағы саңылаудан оның тесігі мен қуық қуысына ірің өтуі мүмкін. Түтіктерді қажет болуына қарай ауыстырып отырады, алайда ауыстыру аралығын 7-10 күннен асырмау керек.

Кейде бұл айтылған әдіс бойынша тұрақты катетер (түтік) енгізуге болмайтын жағдай кездеседі; ондайда мұны шат аралығын ашқаннан кейін жасауға тура келеді. Катетер қуыққа өткізгішсіз және өткізгішпен енгізілуі мүмкін. Науқастың шат аралығында көлемі үлкен гематома бар екені анықталса, шат аралығын тіліп гематомадан, гемостаздан босатқаннан кейін, сөйтіп катетерді қуыққа енгізгеннен кейін несеп шығару өзегі қабырғасының ақауын тігеді. Қабырғасының тігілген тұсына 1-2 тәулікке резіңке шығарғыштар қойылады. Уретра қабырғасының ақаулары үлкен болған жағдайда бағыттаушы тігістер ғана салынады немесе зақымдалған тұсты мүлдем тікпейді.

Несеп шығару өзегі жарақаттанған науқастарды емдеудің ең жақсы әдісі зақымдалған уретраны бір сәттік қалпына келтіру деп есептеудің қисыны бар. Уретраның бастапқы пластикасы әсіресе несеп шығару өзегі үзілген жағдайларда нұсқалады.

В.Е.Субоцкийдің пікірі бойынша (1962), уретраны бастапқы тігуге ерекше жағдайларда жол беруге болады: несеп шығару өзегінің созбай біріктіруге болатын үзік шеттері арасында болмашы диастаз болған кезде; үзілген тұс уретраның алдыңғы бөлігінде болса, жарақаттанған уретраның ұштары езілмеген жәнеоларда қан айналысы бұзылмағанболса; жарақат өңірінде несептің ағып келген іркілмелері болмаса және катетерлеу жүргізілмеген болса; егер операцияны жарақаттанғаннан кейін тікелей жүргізуге мүмкіндік бар болса.

Уретраның бастапқы тігісін салуды В.Т.Карпухин (1966) мен М.Н.Жукова (1969) мынадай шарттар бар болса жүргізуге болады деп ақыл-кеңес береді: білініп тұрған несеп инфильтрациясы және уретра маңындағы тіндерге қанның едәуір сіңуі болмаған жағдайда; операция жарақаттанғаннан кейінгі 12 сағаттан,аспаған ерте мерзімде жасалған болса; несеп шығару өзегінің үзілген шеттерінің алшақтауы болмашы болса және хирургтің қажетті квалификациясы болса.

Қайталама ауыр естен тану жағдайының даму қаупі бар кезде бастапқы тігіс салуға болмайды (Л.Г.Школьников және қосымша авторлар, 1966).

Қарсы көрсеткіштерге мыналар жатады: естен тану, көп қан кетуі, қабаттасқан ауыр зақымданулар, несеп шығару өзегінің қатты езілуі, уретраның зақымдалған жерінде ағып келген несеп іркілмелерінің едәуір болуы, уретраның зақымдалған ұштары арасының едәуір алшақтауы, хирургтің жеткілікті квалификациясының болмауы.

Бастапқы циркулярлықтігіске қарсы көрсеткіштер болған жағдайда науқас естен тану жағдайынан қалпына келтіріліп, оған қасаға үстінен қуық жыланкөзі салынады, көрсетулер бойынша несептің ағып келген тұстары ашылып, гематомалар (урогематомалар) дренаждалды. Уретра пластикасы жасалмайды. S-2-3 және одан да көп ай өткеннен кейін науқастың хал-жағдайына және жарақаттану өңіріндегі өзгерістерге байланысты несеп шығару өзегін қалпына келтіру қолға алынады.

Кеш мерзімде несеп шығару өзегін қалпына келтіру әдісін таңдау кезінде уретрадағы өзгерістердің сипатын айқын анықтау, олардың шоғырлануын, айналадағы тіндердің жағдайын, шат аралығында жыланкөздердің, қуық-тік ішек жыланкөздерінің болуы немесе жоқтығын анықтау амалдары және т.б. жүргізілді.

Ашық зақымданулар

Уретраның ашық зақымданулары оқтан, жарықшақтан болған зақымданулар, соғылған-жыртылған, шашылған, кесілген зақымданулар, қабу-тістеуден болған зақымданулар түрінде кездеседі.

Уретраның ашық зақымданулары негізінен соғыс уақытында кездеседі (И.Н.Шапиро, 1947; А.П.Фрумкин, 1955; В.И.Русанов, 1962; А.М.Гаспарян, 1970; Petkovic, 1960). Бейбіт уақытта ол сирек және әдебиетте жекелеген жағдайлардың сипатталуымен көрінеді.

Несеп шығару өзегінің ашық зақымдануларының симптомдары мыналар: несептің күрт жүрмей қалуы немесе несеп шығарудың қиындап ауыратыны, қуық мөлшерінің ұлғаюының қабаттасуы, несеп шығарудың ауыртатын белгілері, уретроррагиялар, ұма және шат аралығы өңірінде гематомалардың түзілуі, кіші дәрет сындыру актісі кезінде жарадан несеп ағуы, іштің төменгі тұсы мен шат аралығының ауыруы.

Несептің жүрмей қалуы зақымданудың неғұрлым тән симптомы болып табылады, ал уретраның артқы бөлігі жараланған кезде ол барлық жағдайларда дерлік байқалады.

Кіші дәрет сындырмақ белгілер негізінен жарақаттанудан кейін біраз уақыттан кейін басталады және қуықтың тым толып кетуіне байланысты болады.

Уретраның көбіне салбыраңқы бөліміндегі болмашы зақымданулар, уретраға гематоманың батып қысуы, сондай-ақ рефлекторлық спазм әдетте несептің қысқа мерзімге жүрмей қалуымен қабаттасады.

Уретроррагияның интенсивтілігі мен ұзақтығы әр түрлі болады. Уретроррагияның дәрежесі зақымданудың ауырлығының көрсеткіші болмайды, өйткені күшті уретроррагия жанама жараланулар кезінде де пайда болуы мүмкін. Ол уретрамен бір мезгілде оның каверноздық денелері мен буылтық артерия жарақаттанған кезде неғұрлым интенсивті болады. Зақымданудың симптомы ретінде ол көбіне алдыңғы уретраныңжарақаттануына тән болып келеді; уретраның артыңғы бөлімі жарақаттанған кезде уретроррагия әдетте өте болмашы ғана білінеді немесе болмайды. Бұл жағдайда қан қуыққа келіп, гематурияның негізі болып табылады. Несеп шығару өзегінің оқтан, жарықшақтан жаралануы кезінде, Ұлы Отан соғысының тәжірибесі бойынша уретрорагия тек алғашқы күндерде ғана байқалды және қатерлі болған жағдайлар сирек кездесті.

Уретраның жаралануы кезінде пайда болатын, айналадағы тіндерге қан ағуы ұмада, шат аралығында, жамбас қуысында гематомалардың түзілуіне әкеліп соғады; олардың шап өңіріне, санның жоғарғы үштен бірінің ішкі бетіне, қасаға өңірінде тарап жайылуы сирегірек. Ұлы Отан соғысының тәжірибесі бойынша ұманың гематомалары уретраныңшат аралық және ұмалық бөлімдері оқтан, жарықшақтан жараланған жағдайлардың42,5 процентінде байқалды. Артынғы уретраныңжаралануларының 17,1 процентінде жамбас қуысына көп қан қүйылған жағдайлар болды.

Несептің жүрмей қалуы кезінде қасаға үстінде көлемі ұлғайған қуық пальпациялау кезінде немесе перкуссиялау кезінде анықталады. Алайда қуықалды кеңістігінде гематоманың түзілгеніне байланысты пальпация мен перкуссия көбіне қуықтың тым толуы туралы нақты түсінік бермейді. Мұныңөзі қуықарты кеңістігінде гематомалар түзілген жағдайларға да қатысты, бұл гематомалар да қуықты тік ішек арқылы сипап білуді қиындатады.

Кіші дәрет сындыру актісі кезінде жарадан несеп бөлініп шығуы біршама жиі байқалады және Ұлы Отан соғысында уретраныңоқтан, жарықшақтан жаралану жағдайларының 40,7-54,2 процентіне болғаны тіркелді (М.БЛевитанус, 1947; Н.М.Иглицын, 1955). Несеп шығаратын өзек зақымдалған кезде жарадан несеп ағуы қуықтың жараланған кезіндегідей емес, тек кіші дәрет сындыру кезінде ғана болады.

Несеп шығаратын өзектің ашық зақымдануларын танып-білу көпшілік жағдайда қиынға соқпайды. Алайда артқы үрпінің оқтан, жарықшақтан болған жараланулары кезінде және қабаттасқан жараланулар кезінде оны танып-білу қиын болуы мүмкін (Н.Ф.Горкун, 1951; Л.Г.Школьников және косымша авторлар, 1966 және т.б.). Диагностакада қиыншылықтар мынадай жағдайларда, мысалы, жараарнасының басталар тұсы несеп шығаратын өзектен шалғай орналасқан болса; қуық алдындағы кеңістіктегі немесе қуықасты клетчаткасындағы гематома тым толып кеткен қуықты анықтауға кедергі жасайтын болса.

Үрпі зақымдалған кезде оныңжаралануы бар екенін біліп қана қоймай, сонымен бірге оның шоғырлануын, сипатын, түрін және алуан түрлі варианттарын, сондай-ақ оның басқа органдар мен тіндердің жаралануларымен ұштасуларын анықтап білу керек болады. Оқтан, жарықшақтан болған жаралану кезіндедер мезгілде және дұрыс диагностиканың қажет болатын себебі мұндай зақымдалу кезінде өмірге қауіпті асқынулар тез дамиды, сондықтан диагностика кешіккен жағдайда жаралыға кайта оңалмас зыян келтіруі мүмкін.

Ілгеріде айтылған симптомдар: несептің тежелуі, уретроррагия, гематомалардың түзілуі, жарадан несеп ағуы, іштен төменгі тұстың ауыратыны, қуықтың керілуі, сондай-ақ жара тесіктерінің шоғырлануы, жара арнасының бағыты, саусақпен ректалдық тексерудің мәліметтері несеп шығаратын өзектің зақымдалуы бар деп пікір түюге мүмкіндік береді.

Жараланғандарға жарадан несеп шығатынын көру үшін кіші дәрет сындыруды ұсынатын кейбір авторлардың ұсынысымен келіспеске болмайды (Л.Г.Школьников қосымша авторлармен бірге, 1966).

Диагностикалық катетерлеу абайлап қолданылуға тиіс. Үрпінің жабық зақымдалуын қарастырған кезде айтылып өткеніндей, бұл әдістің анықтап берері көп емес, жаралының жағдайын нашарлатып жіберуі мүмкін, оның үстіне жараның инфекциялануына себепші болады (А.И.Васильев, 1941; И.Н.Шапиро, 1942; А.Г.Глухарев және Л.И.Языкова, 1966, жене т.б.). Үрпінің аспалы бөлігініңжаралануы ерекшелік болып табылады, мұндайда асептиканы бұлжытпай сақтап, абайлап диагностикалық катетерлеу жүргізуге болады (Р.М.Фронштейн, 1953).

Жара тесіктерінің шоғырлануы мен жара арнасы бағытыныңдиагностика үшін біршама практикалық маңызы бар. Үрпініңоқтан, жарықшақтан жараланулары кезінде жараныңтесіктері құйрық, шат аралығы, сан, ұма, қасаға өңірінде болуы мүмкін, іш пен шап өңірінде болуы біршама сирек. Жара арнасының бағыты басқа органдардың қабаттаса жаралануы мүмкін екенін көрсете алады.

Саусақпен ректалдық тексерудің жүргізілуі жамбаста гематоманыңболуын, жамбас сүйегінің сынуын анықтауға көмектеседі, мұныңөзі үрпінің артыңғы бөлімінің зақымдалуы мүмкін деп болжам жасауға мәжбүретеді (А.П.Фрумкин, 1944; Н.Н.Еланский, 1950).

Пневматурия, жара арнасынан несеппен бірге нәжіс массаларының бөлініп шығуы, сондай-ақ кіші дәрет сындыру актісі кезінде тік ішектен несептің ағып шығуы қатарынан тік ішектің де зақымдалғанын көрсетеді.

Мамандандырылған мекемелерде диагнозды тиянақтау мақсатында аспаптық және рентгенологиялық тексеру әдістерін қолданады, олар: катетерлеу, зондтау, уретроскопия, рентгенография, үрпіге аспаптар енгізіліп жасалатын рентгенография, уретрография, уретрофистулография.

Несеп шығару өзегінің жабық зақымданулары кезіндегі сияқты неғұрлым бағалы диагностикалық әдіс уретрография болып қала береді. Ол жараланғаннан кейінгі мүмкіндігінше неғұрлым ерте мерзімде қолданылуға тиіс.

Несеп шығаратын өзектің ашық зақымдануларының асқынулары тікелей жарақаттанудан кейін, сондай-ақ одан соңғы неғұрлым кеш мерзімде өршуі мүмкін. Жарақаттанудан кейін іле-шала, әсіресе үрпінің артыңғы бөлімінің жараланулары жамбас сүйектерінің және басқа органдардың зақымдануларымен ұштасқан кезде, естен тану және көп қан кету байқалады. Естен тану үрпінің оқтан, жарықшақтан жараланулары кезіндегі жағдайлардың тиісінше 21 және 4,7 процентінде кездеседі (Ұлы Отан соғысының тәжірибесі бойынша); жедел анемияға апарып соғатындай едәуір қан кету жағдайлардың 3 және 1,6 процентінде болады (Н.М.Иглицын, 1955; А.Г.Глухарев және Л.И.Языкова, 1966).

Естен тану мен көп қан кетуі, А.П.Фрумкиннің атап көрсеткеніндей (1955) үрпінің оқ пен жарықшақтан жаралануынан кейінгі леталдық жағдайлардың көбіне тікелей себепші болады. Үрпінің кесілген жараланулары үшін де қанның көп кетуі тән. Үрпінің зақымдануы кезінде қанның көп ағатын негізі несеп шығаратын өзектің простатикалық бөлігін қоршап тұрған санаториний веналық өрімі және үрпі мен жыныс мүшесінің кеуекті денелері болып табылады.

Жарақаттанғаннан кейін таяу уақытта болатын асқынуларға несеп инфильтрациясы, флегмона, тромбофлебит, остеомиелит, уросепсис жатады (Н.Ф.Горкун, 1951; Н.М.Иглицын, 1955; А.П.Фрумкин, 1955). Бұл асқынулардың арасында неғұрлым қауіптісі жамбас өңірінде несеп инфильтрациясының дамып, кейін жамбас клетчаткасы флегмонасының түзілуі болып табылады. Ұлы Отан соғысының материалдары бойынша жамбас клетчаткасыныц флегмонасы үрпінің оқтан, жарыкшақтан болған жаралануларының 12,3 процентінде байқалды және көбіне жараланудан кейін 2-3 аптадан соң дамитын болды (Н.М.Иглицын, 1955). Жамбас клетчаткасының өрбіген флегмонасының клиникалық көрінісіне тән сипат: науқастың жалпы хал-жағдайының ауырлауы, денесінің температурасы көтерілуі, қалтырау, тілдің құрғақсуы, кейде шап, мықын астының, шат аралығы мен қасаға үстінің ісуі. Жараның өзектерінен иісі бар сүйық ірің шығады. Егер қасаға үсті жыланкөзі жасалған болса оның айналасындағы жараның беті жасыл-сұр түсті некротикалық қабыршақпен бүркеледі. Дренажбен қатар симфиз өңірін басқан кезде көбіне ірің бөлініп шығады: Несеп инфильтрациясы пайда болған алғашқы күндері несеп іркілген тұстарда тері қоңыр-жасыл тартып кетеді. Саусақпен ректалдық тексеру кезінде тік ішектің алдыңғы қабырғасы бойында бастапқыда пастоздық байқалады, кейін келе инфильтрат немесе жұмсару байқалады, мұның өзі іріңдеудің басталғанын білдіреді. Жамбас сүйектерінің қатар зақымдануы және оларға инфекцияланған несептің сіңуі остеомиелиттің дамуына әкеліп соғады. Инфекцияның лимфа жолдарымен жамбастың вена желісіне дейін жайылуы флебиттер, тромбофлебиттер түзілуіне апарып соғуы мүмкін. Ал септикалық тромбтардың миграциясы бірқатар жағдайларда басқа органдарда, көбіне өкпелер мен бауырда метастазалық ірің ошақтарыныңпайда болуына апарып соғады. Іріңдеу процестерінің(абцесс, флегмона) дер кезінде және дұрыс емделмеуі уросепсистің дамуына себеп болады.

Әлбетте, қазіргі уақытта, реаниматологияның дамуына және қуатты антибактериялық құралдардың болуына байланысты жарақаттанған кездің тікелей өзінде және одан кейінгі таяудағы уақытта пайда болатын асқынулар бұрынғы кездердегідей соншалық қорқынышты да, қауіпті де емес.

Несеп шығару өзегінің ашық жарақаттанулары кезінде неғұрлым кейнірек болатын асқынуларға үрпінің стриктуралары, несеп жыланкөздері, пиелонефриттер мен қуыққа тас байлану ауруы жатады (Н.М.Иглицын, 1955; В.А.Стогов, 1955; А.П.Фрумкин, 1955, жәнет.б.)

Стриктуралар. Несеп шығару өзегінің қандай зақымдануының болсын, әсіресе оқтан, жарықшақтан болған зақымданулардың қай-қайсысы да, ілгеріде айтылғандай, табиғи түрде тыртықтанып бітеді де, одан өзектің саңылауы тарылады немесе оның толық облитерациясы болады. Саңылаудың тарылуы қабырғасынан болмашы болуы да мүмкін, сондай-ақ толық облитерациясымен және нарауретралық тіндер процеске кеңінен қамтылатын кең көлемді де болуы мүмкін. Стриктуралардың пайда болатын мерзімдері мен олардың сипаты, әдетте, зақымданудың ауырлығына, ақаудың мөлшеріне, үрпінің айналасындағы клетчаткадағы қабыну процесінің дәрежесі мен сипатына тікелей тәуелді болады. Сондықтан неғұрлым айқын білінген стриктуралар қуық алды, жарғақтық және шатаралық бөлімдер зақымданған жағдайларда кездеседі.

Ұлы Отан соғысы тәжірибесінің материалдары бойынша, үріпінің оқтан, жарықшақтан жаралануларынан кейін несеп жыланкөздерінің түзілуі осындай жағдайлардың 38,5-41,6 процентінде байқалған (М.Б.Левитанус, 1947; А.П.Фрумкин, 1955). Олар әсіресе несеп шығару өзегінің салбыраған бөлімі жараланған кезде, қасаға үстіндегі қуық жыланкөзі дер кезінде жасалмаған жағдайларда байқалған. Әдетте, жыланкөздер жара жолының кірген және шыққан жерлерінде түзілетін болған.

Үрпінің фиксацияланған бөлімдері зақымданған кезде жыланкөздер жара өзегінің бойымен, несеп іркілмелері мен гематомалар жөнінде жасалған тіліктердің тұстарында, немесе өз бетімен тесіліп шыққан іркілмелер мен абсцестердің орындарында пайда болды. Қуықпен несепағар жыланкөздеріндей емес, үрпі жыланкөздерінен несеп кіші дәрет сындыру кезінде бөлініп шығады.

Жамбас сүйектерінің остеомиелиті несеп флегмоналарының, несеп іркілмелерінің және ұзақ уақыт бойы болған, сүйектерге тікелей жақын тұрған несеп жыланкездерінің ықпалымен соңғы жағдайда сүйектерге несеп ағып келіп тұруының салдарынан пайда болуы мүмкін. Остеомиелиттің дамуына қасаға үстіндегі жыланкөз төмен жасалған және дренаждау нашар болған кезде несептің ретциев кеңістігіне ағып келуі де себепші болуы мүмкін.

Несеп шығару өзегі жараланған кездерде жараланғандардың несеп жүйесінде тас байланатыны біршама жиі — осындай жағдайлардың 14 процентінде кездеседі (М.Б.Левитанус, 1947). Тас байлану, әдетте, сүйек зақымданатын жаралану қабаттас болған кездерде жиі байқалған, ал тас байлануға себепші болатын ілгеріде айтылған жағдайлардың барлығы да нақ сондай кездерде болатыны мәлім (А.П.Цулухидзе, 1947).

Несеп шығару өзегінің ашық зақымдануларын емдеудің оның жабық зақымдануларын емдеуден принципті айырмашылығы жоқ.

Естен тануға және қан кетуге қарсы күрес айрықша шаралар қолдануды талап етпейді, жалпыға белгілі және жалпылай қабылданған әдістермен жүргізіледі.

Үрпінің ашық зақымдануы бар жараланғандарға көмек көрсету кезіндегі маңызды мәселелердің бірі несепті бұрып әкету болып табылады. Таңдалатын әдіс несепті қасаға үстіндегі жыланкөз арқылы бұрып жіберу деп есептеледі. Егер қасаға үстінен жыланкөз салу науқастың жағдайының ауыр болуы салдарынан не басқа бір себептерге орай мүмкін болмайтын болса, қуықты капиллярлық пункциялау қолданылады.

Үрпінің ашық зақымдануларын емдеудің маңызы ілгерідегіден кем түспейтін енді бір тарауы несеп инфильтрациясының дамуына, абсцестер мен флегмоналардың түзілуіне жол бермейтін шараларды жүргізу болып табылады.

Бұл асқынуларға жол бермеу үшін шат аралығы-ұма бұрышында ұманы кең тіліп ашып, қан ұйымаларынан, гемостаздан босату, дренаждарды тікелей үрпінің жараланған жеріне жеткізу ұсынылады. Егер қан ақпаса немесе болмашы ғана ағатын болса, жараны тампондамауды ұсынады (А.П.Фрумкин, 1944; Н.М.Иглицын, 1955); терінің шеттері жабысып қалмауы үшін резина жолақтарын кіргізіп қоюмен шектеледі.

Үрпінің артыңғы бөлімі жараланған кезде кіші жамбас қуысы кеңістігіндегі гематомалар мен несеп іркілмелерін дренаждау қажет. Н.М. Иглицын (1955) мен А.П.Фрумкин (1944) Буяльский-Мак-Уортер әдісін ұсынады; бұл әдістің артықшылықтарының бірі — тіліктер мен дренаждардың кейін үрпіні қалпына келтіру кезінде операциялық араласулар болатын өңір — шат аралығынан алыс түрған аймақта орналасатыны.

Несеп шығаратын өзектің ашық зақымдануларынан кейін үрпінің бүтіндігі мен өткізгіштігін қалпына келтіру емдеу шараларының жиынтығында принципті тұрғыдан маңызды кезең болып табылады, оның үстіне күні бүгінге дейін бұл жөнінде біртұтас нұсқау, бірыңғай пікір жоқ.

Ұлы Отан соғысының орасан зор тәжірибесі үрпінің, әсресе оның артыңғы бөлігінің оқтан, жарықшақтан жараланулары кезінде бастапқы тігіс салудың далалық жағдайда дұрыс болмайтынын және тіпті зиянды екенін көрсетті. Эвакуацияның алдыңғы шептегі кезеңдерінде үрпіге бастапқы тігіс салу әрекеттері, әдетте сәтсіз болып отырды. Мұндай операциялардан кейін жараланғандар тылдағы мекемелерге тігістер сөгіліп, жаралары инфекцияланып, несеп іркілмелері бар ауыр жағдайда келіп түсетін болды, мұның өзі шұғыл түрде емдеу-профилактика шараларын: несепті бұрып жіберу, жараны кеңейтіп ашып, іркілмелер мен іріңдеп кеткен қуыстарды дренаждауды талап ететін еді.

Өткен соғыстардың тәжірибесі далалық жағдайда бастапқы тігіс салу идеясынан бас тартуға мәжбүр етті.

Үрпіні қайталама немесе мерзімі өткен тігіс деп аталатынның көмегімен қалпына келтіру әдісі кеңінен қолданылатын болды. Бұл қайталама тігіс жараланғаннан кейін шамамен 10-15 күн өткеннен кейін салынады. Ол үрпінің салбыраңқы және ұмалық бөлімдерінің жараланулары кезінде шырынды грануляциялар түзілу кезеңінде салынады, мұның өзі жараланғаннан кейінгі шамамен 10-15-ші күнге сәйкес келеді. Қайталама тігістің салынуына қарсы көрсеткіштер: жара өңіріндегі қабыну процесінің асқынуы, ағып келген несеп іркілмелері мен іріңді және некротикалық тіндер мол қалталар болуы. Жараның баяу грануляциялануы кезінде байқалатын грануляциялардың гиалинизациялануы да қарсы көрсеткіш болып табылады. Мұндай жағдайларда қайталама тігістің салынуы үрпінің тұрақты стриктураларының түзілуіне, жыныс мүшесінің бүктетілулерінің болуына, тігістің ажырап кетіп, операцияға дейінгіден де үлкен ақаулардың қалыптасуына апарып соғады.

Несеп шығару өзегінің оқтан, жарықшақтан жараланулары кезінде жиі түзілетін несеп жыланкөздері, әдетте, хирургиялық емдеуді керек етеді; мөлшері тым болмашы болған, үрпінің салбыраңқы бөлімінде шоғырланған және несептің ағып кетуі кінаратсыз болған жағдайда ғана өздігінен жабылуы мүмкін. Басқадай жағдайда жыланкөзді кесіп, ақауды пластикалық жолмен жабу талап етіледі.